что такое фистула в биологии
Перилимфатическая фистула
Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.
Перилимфатическая фистула (ПФ) — это внутренний свищ барабанной полости, соединяющий ее с внутренним ухом, в большинстве случаев — с латеральным полукружным каналом.
Анатомия
Среднее ухо — это замкнутое пространство в толще височной кости, которое состоит из барабанной полости, слуховой трубы и сосцевидного отростка. Барабанная полость — центральная часть среднего уха, расположенная между барабанной перепонкой и внутренним ухом, в которой находятся слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремя. Слуховые косточки взаимосвязаны между собой и представляют собой систему рычагов. Рукоятка молоточка вплетена в центр барабанной перепонки, его головка сочленяется с телом наковальни, а наковальня в свою очередь — длинным отростком — с головкой стремени. Основание стремени входит в овальное окно, за которым располагается внутреннее ухо (лабиринт). Лабиринт состоит из трех частей: улитка — слуховая часть, преддверие и полукружные каналы — вестибулярная часть.
Этиология и патогенез
Чаще всего ПФ возникает при травмах среднего и внутреннего уха (черепно-мозговая травма с повреждением височной кости, акустические и баротравмы), хронических отитах и вследствие врожденных аномалий. В результате вышеуказанных этиологических факторов возможны различные варианты расположения фистул.
При ПФ происходит нарушение нормальной гемодинамики жидкостей внутреннего уха, что ведет к слуховым и вестибулярным расстройствам.
Симптомы заболевания
Примерно у половины пациентов симптомы ПФ представлены:
В остальных случаях могут наблюдаться изолированные слуховые или вестибулярные симптомы различной степени выраженности.
Чаще всего пациенты жалуются на неустойчивость, которая усиливается при физической нагрузке и стихает в покое. Редко головокружение и шум в ухе могут усиливаться при натуживании, чихании, кашле, пробе Вальсальвы (форсированный выдох при закрытых рте и носе) или громких звуках (симптом Туллио).
Признаком ПФ также является положительная прессорная проба: появление нистагма (непроизвольные колебательные движения глаз) и головокружения при надавливании на козелок.
Диагностика
Ввиду вариабельности симптоматики ПФ иногда ее трудно отличить от болезни Меньера, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), аномалии Арнольда-Киари (опущение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавливанием продолговатого мозга).
Не существует патогномоничных (однозначных) признаков ПФ, но наиболее значимыми критериями для постановки диагноза являются:
Пациентам с подозрением на ПФ рекомендована компьютерная томография височных костей.
В затруднительных случаях диагностики ПФ используется исследование белков, специфичных для внутреннего уха — кохлин-томопротеина (СТР-тест). Специфичность теста — 98,2%. Однако, для выявления данного белка обязательна тимпанопункция с промыванием барабанной полости и последующим исследованием полученной жидкости. В России данное исследование пока не проводится.
Лечение перилимфатической фистулы
Самостоятельное закрытие фистулы наблюдается в 30-50% случаев. Консервативное лечение включает покой. При длительном сохранении симптомов проводят хирургическое лечение: тимпанотомию, пластическое закрытие фистулы соединительной, жировой или мышечной тканью.
Как происходит лечение перилимфатической фистулы в клинике Рассвет?
После постановки диагноза, с учетом анамнеза и длительности заболевания, пациент направляется для хирургического лечения в специализированные научные центры, с которыми сотрудничает наша клиника.
Наложение артерио-венозной фистулы
Зачем необходима процедура?
Она нужна при хроническом гемодиализе. Таким образом стенки венозного сосуда становятся толще, артериализируются, отчего повышается скорость передвижения крови по вене. Подобные изменения дают возможность многократно выполнять пунктирование вены иглами с диаметром просвета 1,8 мм, 2 мм и 2,2 мм. Как следствие, становится легче подключать пациента к аппарату «искусственная почка».
Помимо этого, установка артерио-венозной фистулы гарантирует качественный диализ, вызывая намного меньше осложнений по сравнению с артерио-венозными наружными шунтами. Такие фистулы:
Как подготовиться
Чтобы провести хирургическую имплантацию артерио-венозной фистулы, следует пройти ряд обследований. Особое внимание нужно уделять не только состоянию сердечнососудистой системы, но и работе почек. Подготовка в основном заключается в полноценной диагностике. К ней относятся:
До основной процедуры необходимо скорректировать дисбаланс белкового и электролитного обменов, довести до нормы уровень гемоглобина. Также следует сообщить врачу об употребляемых лекарствах и приостановить прием препаратов, которые могут вызвать проблемы при операции. Прежде всего, в перечень запрещенных входят противовоспалительные средства и вещества, разжижающие кровь. Накануне вмешательства нельзя есть.
Как проводится
Данная процедура предполагает сшивание вены и артерии в районе предплечья. Это позволяет создать «сосуд» удобный для пунктирования. Он имеет поверхностное расположение с достаточным артериальным током крови и обладает толстыми стенками. Облегчает выполнение диализа. Кроме того, установленная фистула не подвержена инфекционным осложнениям и способна действовать очень продолжительное время – буквально несколько десятилетий.
После процедуры
В это время самое важное, чтобы артерио-венозная фистула смогла успешно сформироваться к сроку гемодиализа. Именно поэтому процедуру проводят заблаговременно – не позднее 4-х недель до начала основного лечения.
После операции пациента направляют в палату, где он отходит от анестезии. За ним ведется тщательный медицинский контроль, который предотвратит любые нежелательные реакции. В зависимости от состояния, прооперированного выписывают на 7-10 сутки. Затем он должен встать на учет, чтобы контролировать здоровье
Проблемы с почками? Фистула. О чем должен знать пациент на гемодиализе?
Если почка – второе сердце человека (так много функций выполняет этот орган), то для пациента на гемодиализе эту роль в какой-то степени выполняет фистула. Незнакомое для большинства людей слово означает «сосудистый доступ» — место, откуда берется значительное количество крови для очистки в аппарате «искусственная почка» и куда оно возвращается уже в очищенном от токсинов виде. Обычно это рука, предплечье, хотя при крайней необходимости могут быть и другие органы человека.
Так вот, нормальная работа организма подразумевает течение кровотока от сердца по артериям в капилляры, затем движение происходит по венам обратно. Артериовенозная фистула представляет собой искусственно созданное соустье артерии и вены, они «сшиваются» — в итоге кровь движется по сообщению между веной и артерией, минуя капиллярную сеть. Естественно, поток крови увеличивается, вена набухает – что дает возможность быстро перекачивать кровь посредством специальных игл.
— Можно ли обойтись без операции?
Операция по формированию фистулы считается несложной, если сосуды достаточно развиты и нет сопутствующих заболеваний, то она продлится минут 40. При этом пациент остается в полном сознании, операция проводится под местной анестезией.
Если же естественное формирование фистулы по каким-то причинам невозможно, то используются специальные сосудистые протезы – трубочки, заменяющие часть вены. Их можно пунктировать уже через сутки после операции. Фистулу, сформированную «естественным» путем, нужно беречь. Колоть в нее не рекомендуется по крайней мере месяц. Фистула должна «созреть», набухнуть кровью. Иначе искусственно созданное соустье артерии и вены может нарушиться, фистула «остановится».
— Готовьтесь к диализу заблаговременно
Учитывая значение фистулы для всей дальнейшей жизни диализного пациента, специалисты рекомендуют формировать фистулу заблаговременно, планово, за несколько месяцев до начала диализа. Это гарантирует многолетнюю работу фистулы и отсутствие дополнительных проблем на гемодиализе.
Правда, большая часть больных попадают на диализ слишком поздно — тогда, когда организм уже отравлен токсинами из-за плохо работающих почек и когда счет идет уже на недели, а то и дни. Поэтому им приходится срочно обеспечивать временный сосудистый доступ – через катетеры в центральных венах – подключичной или яремных, располагающихся на шее и уносящих кровь от шеи и головы.
— Почему она так шумит?
Новичка с только что сформированной фистулой узнать довольно легко – как правило, пациент то и дело ее «выслушивает». Для этого достаточно прижать прооперированную руку к уху. Этот пульсирующий, чуть свистящий звук трудно спутать с чем-то другим. Некоторым людям он напоминает шум работающих прессов или машин. Это перекачивается кровь по набухшим венам. Шум должен быть ритмичным и всегда одним и тем же. При любом изменении звука необходимо срочно показать лечащему врачу. А если вдруг шум пропал, срочно отправляйтесь в диализный центр – фистула могла остановиться, затромбироваться. Иногда тромбы удается убрать хирургическим путем или медикаментозно.
— Из истории создания фистулы
Не зря говорят, что все гениальное просто. Несмотря на кажущуюся простоту, идея создания артериовенозной фистулы не сразу пробилась среди других научных изобретений. В первые годы применения диализа ученым пришлось изрядно намучаться с этой проблемой. Поначалу в качестве сосудистого доступа использовали канюлю — трубку, которую хирургическим путем закрепляли, «приживляли» к сосудам пациента.
Началом эпохи хронического гемодиализа считается 1960 год, когда Белдингу Скрибнеру и Вейну Квинтону из американского города Чикаго удалось решить проблему долгосрочного сосудистого доступа. У них долговременный сосудистый доступ обеспечивался путем имплантации в лучевую артерию и подкожную вену двух тонкостенных тефлоновых трубок. Наружные концы шунта соединялись изогнутой тефлоновой трубкой, которая на время проведения гемодиализа удалялась, а к шунтам подключался гемодиализатор.
Следующим большим шагом была разработка операции (1970 г) по формированию артерио-венозной фистулы (нефрологи Чимино и Брешиа — авторство оспаривается), которая по настоящее время считается самым надежным видом сосудистого доступа.
В нашей стране первый гемодиализ больному с хронической почечной недостаточностью был проведен 4 марта 1958 года А.Пытелем и Н.Лопаткиным в урологической клинике 2-го Московского медицинского института на аппарате «искусственная почка».
— Несколько правил ухода за фистулой:
— Регулярно проверять ее функционирование, шум работы фистулы должен быть пульсирующим, равномерным.
— Максимально беречь руку с фистулой. Стараться не поднимать ею тяжести. Не заниматься силовыми видами спорта – единоборствами, упражнениями с тяжестями, отжиманиями от пола. Хотя разумные нагрузки нужны. В пору «созревания» фистулы врачи даже рекомендуют занятия с ручным эспандером (в виде обычного резинового кольца).
— Не спать и не лежать на руке с фистулой.
— Исключить часы, браслеты и другие украшения, одежду, сдавливающие руку, на которой установлен гемодиализный доступ.
— Не измерять артериальное давление на руке с фистулой. Все пункции, уколы лучше производить на другой руке.
— Область гемодиализного доступа должна содержаться в чистоте, исключающей, в том числе, лосьоны, кремы и прочую парфюмерию.
— Особое значение чистоте в день диализа. Перед сеансом рекомендуется мыть руку тёплой водой с мылом.
— Следить за артериальным давлением. Сильные скачки АД не лучшим образом сказываются на состоянии фистулы. Не стоит слишком быстро набирать вес в междиализный период.
— Любое кровотечение – повод для беспокойства. Если после сеанса гемодиализа кровь долго не останавливается, обязательно советуйтесь с врачом.
Перилимфатическая фистула
Перилимфатическая фистула (ПФ) – это свищ барабанной полости, соединяющий ее с внутренним ухом, в большинстве случаев с латеральным полукружным каналом.
Этиология и патогенез
Чаще всего ПФ возникает при травмах среднего и внутреннего уха (черепно-мозговые травмы с повреждением височной кости, акустические и баротравмы, ятрогенные повреждения), при хронических отитах и вследствие врожденных аномалий. Возможны следующие варианты локализации фистул:
КТ-картина дефекта латерального полукружного канала (фистула)
вследствие холестеатомы у 53-летней пациентки с клиникой головокружения
Клиника
Примерно у половины пациентов проявления ПФ представлены развитием внезапной глухоты, звона в ушах (тиннита), ощущения заложенности в ухе, головокружения и рвоты. Чаще всего пациенты описывают свое состояние как неустойчивость, усиливающуюся при физической нагрузке и уменьшающуюся во время отдыха. Головокружение и шум в ухе усиливаются при натуживании, чихании, кашле, при пробе Вальсальвы (форсированном выдохе при закрытом носе и рте) или громких звуках, например, при прослушивании громкой музыки через наушники – симптом Туллио (в результате того, что давление в полости среднего уха непосредственно передается на внутреннее ухо).
Признаком перилимфатической фистулы также является симптом Эннебера: появление нистагма и головокружения при надавливании на козелок.
Диагностика
ПФ следует заподозрить при появлении после черепно-мозговой травмы вестибулярных или слуховых нарушений. Однако из-за вариабельности симптоматики ее бывает трудно отличить от других заболеваний (синдрома Меньера, доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, аномалии Арнольда-Киари). Наиболее значимыми критериями для постановки диагноза являются следующие:
Во всех сомнительных случаях необходимо выполнять компьютерную томографию височной кости.
Лечение
По данным ряда авторов, самостоятельное закрытие фистулы происходит в 30-50% случаев. Консервативное лечение включает, прежде всего, покой и назначение средств, улучшающих кровоснабжение внутреннего уха (пентоксифиллин, бетагистин). В случае длительного сохранения нарушений слуховой и/или вестибулярной функций на фоне персистирующей ПФ производят тимпанотомию, пластику фистулы соединительной, жировой или мышечной тканью. При травматических перилимфатических фистулах лучший прогноз в плане улучшения функции имеют те пациенты, у которых осуществляется хирургическое закрытие фистулы на ранней стадии.
Артериовенозная фистула
Артериовенозная фистула (свищ) представляет собой патологический ход между артерией и веной. В норме кровь течет из артерий в капилляры, а затем в вены. При наличии артериовенозной фистулы кровь течет прямо из артерии в вену, минуя капилляры.
Причины
Симптомы
Когда врожденные артериовенозные свищи расположены вблизи поверхности кожи, они могут выглядеть в виде выпячиваний красно-синего цвета. На открытых участках, например, на лице, эти образования пурпурного цвета могут выглядеть неэстетично.
Если большие приобретенные артериовенозные фистулы не лечить, то это приведет к вытеканию большого объема крови под высоким давлением из артерии в венозную сеть. Стенки вены не обладая достаточной прочностью, растягиваются, вены увеличиваются в размерах и выбухают (напоминая варикозное расширение вен). В результате падает артериальное давление, иногда вызывая утомляемость, головокружение или обмороки.
Для компенсации этого падения давления крови сердце повышает силу и частоту сокращений, таким образом, значительно увеличивая сердечный выброс. В конце концов, повышение усилия может привести к перенапряжению сердца и вызвать развитие сердечной недостаточности. Чем больше фистула, тем быстрее развивается сердечная недостаточность, приводящая к возникновению одышки и отекам ног.
В редких случаях через большой свищ может сбрасываться достаточно крови, что вызывает симптомы снижения кровотока в пораженной руке или ноге (синдром обкрадывания) — онемение, боль и спазмы, синюшная окраска, и в тяжелых случаях изъязвление кожи.
Диагностика
Врач может услышать характерный звук («машинный шум») с помощью стетоскопа, размещенного над большой приобретенной артериовенозной фистулой. Для подтверждения диагноза и определения масштабов проблемы врач может назначить следующие виды обследования:
Лечение
Врожденные артериовенозные фистулы обычно нуждаются в лечении, только если они вызывают симптомы. Лечение зависит от причины и симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить: