что такое фасция бедра
Что такое фасция бедра
В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки.
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра
Поверхностная пластинка широкой фасции бедра неоднородна по строению: плотная в наружной части, у m. sartorius, она разрыхлена в медиальной части и имеет здесь название «решетчатая фасция», fascia cribrosa [Hesselbach|. Здесь, на расстоянии 1—2 см книзу от внутренней трети паховой связки, в ней имеется отверстие: подкожная щель, hiatus saphenus, через которую из подкожной клетчатки в подфас-циальное пространство проходит v. saphena magna (см. рис. 4.2). В hiatus saphenus выделяют наружный серповидный край margo falciformis [Burn]* и его верхний и нижний рога, cornua superius et inferius. Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna.
Hiatus saphenus является и поверхностным (подкожным) отверстием бедренного канала.
Глубокая пластинка широкой фасции бедра
Глубокая пластинка широкой фасции идет кнутри от m. sartorius позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц. Под названием fascia iliopectinea глубокая пластинка доходит до длинной приводящей мышцы, где вновь соединяется с поверхностным листком широкой фасции.
Еще глубже, под глубоким листком фасции, располагается дно бедренного треугольника, которое называется подвздошно-гребенчатой ямкой, fossa iliopectinea. Здесь снаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, изнутри — m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу. Еще глубже располагаются короткая приводящая мышца бедра и наружная запирательная мышца.
Что такое фасция бедра
Широкая фасция, fascia lata, вверху сращена с паховой связкой, сзади продолжается в ягодичную фасцию. Направляясь книзу, она окружает все мышцы бедра. На наружной поверхности бедра она особенно плотная; здесь образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis.
Рис. 4.4. Фасциальные ложа бедра на поперечном срезе в верхней трети. 1 — septum intermusculare laterale; 2 — mm. vastus lateralis, medialis, in-termedius; 3 — m. tensor fasciae latae; 4 — m. rectus femoris; 5 — os femur, 6 — septum intermusculare mediale; 7 — m. sartorius; 8 — a. et v. femorales; 9 — v. saphena magna; 10 — a et. vv. profundae femoris; 11 — m. gracilis; 12 — m. adductor longus; 13 — m. adductor magnus; 14 — septum intermusculare posterior; 15 — m. semimembranosus; 16 — m. semitendinosus; 17 — m. biceps femoris (caput longum); 18 — n. ischiadicus; 19 — m. gluteus maximus; 20 — fascia lata.
Футляры мышц передней области бедра. Фасциальные ложа мышц передней области бедра
Fascia lata образует изолированные футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. Она отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа:
переднее фасциальное ложе бедра, compartimentum femoris anterius, содержащее мышцы-разгибатели голени,
заднее фасциальное ложе бедра, compartimentum femoris posterius, содержащее мышцы-сгибатели,
медиальное фасциальное ложе бедра, compartimentum femoris mediale, в котором находятся приводящие мышцы бедра (рис. 4.4).
Бедренный треугольник и его содержимое располагаются в переднем фасциальном ложе.
Фасции нижней конечности и влагалища сухожилий стопы и голени
Подвздошно-поясничная мышца в пределах живота покрыта fascia iliаса, которая, составляя часть общей подбрюшинной фасции, fascia subperitonealis, прикрепляется к скелету по краям всей области, занятой m. iliopsoas, образуя для этой мышцы замкнутое вместилище. Ниже паховой связки fascia iliaca спускается на бедро, переходя в широкую фасцию бедра, fascia lata, окружающую мышцы бедра.
Тотчас ниже паховой связки в пределах бедренного треугольника (см. ниже) она расщепляется на два листка: глубокий и поверхностный. Первый идет сзади бедренных сосудов. Поверхностный листок проходит впереди бедренных сосудов и сбоку от бедренной вены оканчивается свободным серповидным краем, margo falciformis.
Край этот ограничивает собой углубление, называемое подкожной щелью, hiatus saphenus. В margo falciformis различают два так называемых рога. Через нижний рог, cornu inferius, сливающийся с глубоким листком fasciae latae, перекидывается vena saphena magna, впадающая в бедренную вену. Верхний рог, cornu superius, прикрепляется к паховой связке и, подворачиваясь под нее, срастается с lig. lacunare. Hiatus saphenus прикрыта fascia cribrosa (подкожная клетчатка бедра, как решето продырявленная проходящими сквозь нее лимфатическими сосудами), которая прирастает к margo falciformis.
Fascia lata, окружая мускулатуру бедра, дает вглубь отростки между мышцами, прикрепляющиеся к кости. Из этих отростков один находится на боковой стороне бедра и называется латеральной межмышечной перегородкой, septum intermusculare femoris laterale. Он прикрепляется вдоль латеральной губы linea aspera femoris, отделяя m. vastus lateralis от задних мышц бедра (в частности, от m. biceps femoris). Другая межмышечная перегородка, septum intermusculare femoris mediale, располагается с медиальной стороны бедра и прикрепляется на labium mediale linea aspera спереди от приводящих мышц.
Кроме межмышечных перегородок, fascia lata, расщепляясь по краю некоторых мышц на две пластинки, образует для них замкнутые влагалища. Fascia lata обладает значительной плотностью, в особенности на боковой поверхности бедра, где в нее вплетаются сухожильные волокна. Здесь она образует широкую утолщенную полосу, tractus iliotibialis, идущую во всю длину бедра. Полоса эта выполняет роль сухожилия m. tensor fasciae latae и m. gluteus maximus. Дистально fascia lata распространяется на переднюю поверхность коленного сустава и переходит затем в фасцию голени; сзади она продолжается в fascia poplitea, покрывающую fossa poplitea и представляющую собой промежуточный участок между фасцией бедра и голени. Таким образом, широкая фасция бедра в разных местах имеет разное строение: наряду с весьма прочными участками (например, tractus iliotibialis) имеются и слабые (fascia cribrosa).
Фасция голени, fascia cruris, окружает голень, срастаясь с костями, где они не покрыты мышцами. На задней стороне голени она состоит из поверхностного и глубокого листков. Поверхностный листок покрывает m. triceps surae, а глубокий располагается между этой мышцей и глубоким слоем задних мышц, прикрепляясь по сторонам к берцовым костям. С латеральной стороны fascia cruris дает вглубь две межмышечные перегородки, прикрепляющиеся к малоберцовой кости. Передняя из них, septum intermusculare anterius cruris, идет спереди mm. peronei, а задняя, septum intermusculare posterius cruris, — позади них. На передней поверхности голени выше лодыжек в фасцию вплетаются фиброзные волокна в виде поперечной полосы между обеими берцовыми костями, образуя верхний удерживатель сухожилий разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius. Эта связка прижимает к костям сухожилия передних мышц голени. Такое же значение имеет и находящийся более дистально впереди голеностопного сустава нижний удерживатель сухожилий разгибателей, retinaculum mm. extensorum inferius, имеющий обычно форму буквы «У».
Этот удерживатель, начавшись от латеральной поверхности пяточной кости, а глубоким своим слоем — в sinus tarsi, разделяется затем на две ножки, из которых верхняя идет к медиальной лодыжке, а нижняя прикрепляется к ладьевидной и медиальной клиновидной костям. Местами он разделяется на пластинки, поверхностную, и глубокую, охватывающие сухожилия разгибателей, вследствие чего для прохождения последних образуются четыре фиброзных канала (три сухожильных и один сосудистый). Самый латеральный и самый широкий канал, находящийся под общим началом retinaculum mm. extensorum inferius, пропускает сухожилие m. extensor digitorum longus и m. peroneus tertius. Следующий канал пропускает сухожилие m. extensor hallucis longus, а третий, самый медиальный, — сухожилие m. tibialis anterior. Сухожилия, проходя через каналы, окружаются синовиальными влагалищами. Четвертый канал, лежащий позади среднего, содержит сосуды (a. et v. dorsales pedis) и нерв (п. peroneus profundus).
Позади той и другой лодыжки находятся также утолщения фасции, прижимающие сухожилия к костям. Утолщение на медиальной стороне образует удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, перекидывающийся к медиальной лодыжке от пяточной кости через сухожилия m. tibialis posterior, т. flexor digitorum longus и m. flexor hallucis longus. Он отдает в глубь перегородки и образует для прохождения означенных сухожилий три костно-фиброзных канала, а также один фиброзный, более поверхностно лежащий канал для a. tibialis posterior и п. tibialis. Сухожилия в каналах под связкой заключены в три отдельных влагалища. Позади латеральной лодыжки находится утолщение фасции — верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц retinaculum mm. peroneorum superius, протягивающееся от лодыжки к пяточной кости поверх сухожилий mm. peronei longus et brevis, которые под ним лежат в одном костно-фиброзном канале.
Дистально и несколько книзу оба сухожилия проходят под нижним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц — retinaculum mm. peroneorum inferius, который прикрепляется на латеральной поверхности пяточной кости. Пространство под retinaculum mm. peroneorum inferius разделяется перегородкой на два канала, пропускающих порознь каждое сухожилие. Сухожилия mm. peronei заключены в одном общем синовиальном влагалище, которое внизу разделяется на две части сообразно двум каналам под retinaculum mm. peroneorum inferius.
Тыльная фасция стопы, fascia dorsalis pedis, дистально от retinaculum mm. extensorum inferius довольно тонка.
Фасция подошвы, подобно фасции ладони, сильно утолщена и образует в средней своей части подошвенный апоневроз, aponeurosis plantaris, натягивающийся от пяточного бугра к основанию пальцев и срастающийся в своей проксимальной части с m. flexor digitorum brevis, который он покрывает. По направлению к пальцам апоневроз становится шире и разделяется на пять пучков, между которыми проходят поперечные волокна. Пучки эти оканчиваются на фиброзных влагалищах сухожилий на пальцах.
Что такое миофасциальный синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коршуновой Юлии Витальевны, невролога со стажем в 31 год.
Определение болезни. Причины заболевания
Миофасциальный синдром — это болезненное состояние, для которого характерна боль в любой части тела и болезненные мышечные напряжения с локальными уплотнениями — триггерными точками. Источником такой боли становятся мышцы и фасции — соединительная ткань, покрывающая мышцы.
Миофасциальная боль — одно из проявлений миофасциального синдрома. Она развивается при хронической скелетно-мышечной боли и может возникать в любых скелетных мышцах.
Триггерные точки, как и миофасциальная боль, могут располагаться в любой мышце. Их появление не зависит от расы и пола, однако с возрастом риск образования увеличивается.
Развитию миофасциальной боли способствуют многие факторы:
Боль в поражённых внутренних органах и суставах приводит к защитному напряжению мышц. Это позволяет разгрузить сустав и создать мышечный корсет вокруг внутреннего органа. Например, при некоторых болезнях желудка тонус сгибателей шеи снижается, а тонус разгибателей повышается. Это приводит к боли в области затылка.
Эмоциональный стресс также сопровождается мышечным напряжением, чем может активировать триггерные точки. При этом мышцы могут оставаться в спазмированном состоянии даже после прекращения стресса.
Другими причинами миофасциального синдрома могут стать длительное статическое напряжение мышц и стереотипные движения, особенно в условиях низкой температуры. К таким факторам относят частые повороты и наклоны туловища, однообразный тяжёлый физический труд, длительную сидячую работу в офисе или долгие поездки за рулём.
Спровоцировать появление триггерных точек может сдавление мышц ремнями, лямками рюкзака, узкими бретельками, тугими джинсами или тяжёлой шубой.
Ещё одна причина — длительная неподвижность мышцы, например сон в одной и той же позе или ношение гипса после перелома.
Свой вклад в формирование миофасциального синдрома также вносят:
Симптомы миофасциального синдрома
Классическими признаками миофасциальной боли являются:
Пациенты с миофасциальной болью обычно жалуются на местные ноющие и плохо локализуемые боли в мышцах и суставах, которые часто не дают им уснуть. Боль может быть очень сильной и отдавать в конечность. Такое состояние пациенты часто трактуют, как ущемление нерва.
Миофасциальная боль может вызывать напряжение, мышечную слабость, треск и щелчки в суставах, а также вегетативные явления, например потливость, ощущение «ползания мурашек» и изменения температуры кожи.
Спазмированная мышца, сдавившая проходящий рядом кровеносный/лимфатический сосуд или нерв, может вызвать дополнительные симптомы, такие как онемение и отёк части тела. При спазмировании мышц шеи может возникнуть головокружение, заложенность и шум в ухе.
Согласно наблюдениям, чаще спазм возникает в мышце, поднимающей лопатку, грушевидной, трапециевидной, лестничной мышцах и квадратной мышце поясницы.
Каждой точке характерны свои зоны иррадиации. Например:
Активные триггерные точки являются непосредственным источником боли. После их стимуляции боль распространяется в отдалённые, но строго определённые зоны, как на картинках выше.
Уплотнение участка мышцы может предшествовать формированию триггерной точки, поэтому его появление не всегда сопровождается болью.
Патогенез миофасциального синдрома
Патофизиология миофасциальной боли не совсем понятна. Считается, что в основе этой патологии лежит нарушение сократимости мышц и уменьшение их способности к расслаблению.
Длительный спазм приводит к рубцеванию мышцы и формированию триггерных точек. Мышца становиться менее растяжимой, что ведёт к ограничению движений.
Поражение может локализоваться как в пределах нескольких миофибрилл — микроструктурной части мышцы, так и в мышечных группах.
Один из показателей изменения тонуса мышц — наличие локальных уплотнений. Они могут образоваться в вялой (гипотоничной) мышце в виде малоактивных образований или как триггерный феномен в виде уплотнённого участка мышцы с выраженной местной и отражённой болью и локальным судорожным ответом.
Классификация и стадии развития миофасциального синдрома
В Международной классификации болезней (МКБ-10) нет отдельного кода для миофасциального синдрома. Он относится сразу к нескольким рубрикам:
Первичный синдром связан с первоначальной дисфункцией мышцы, например перерастяжением, повторной микротравмой, переохлаждением мышцы и работой за компьютером в неправильной позе.
Течение миофасциальной боли разделяют на три фазы:
Осложнения миофасциального синдрома
Лечение триггерных точек временно облегчает боль, иррадиирующую из внутренних органов. Б ез лечения миофасциальный синдром может усугубить симптомы остеохондроза, сколиоза или другого основного заболевания, тем самым формируя порочный круг.
В качестве осложнений также можно отметить сдавление сосудов и нервов спазмированной мышцей. Это состояние приводит к радикулиту и вазомоторным нарушениям: приливам, повышенной потливости и побледнению кожи.
Диагностика миофасциального синдрома
Чтобы поставить диагноз «миофасциальный синдром», необходимо выявить у пациента пять больших критериев и один из трёх малых.
Физикальное обследование
Поиск триггерных точек — наиболее важная часть осмотра при подозрении на миофасциальный синдром. Как правило, они находятся в определённых участках мышц. При давлении на такие точки пациент подпрыгивает или вздрагивает от боли и дискомфорта. Причём боль возникает в характерной для каждой мышцы области.
Пальпируя мышцу перпендикулярно мышечным волокнам, можно обнаружить узел или тугой тяж — веревкообразное утолщение. Это и есть триггерная точка. Пальпация данной зоны очень болезненна.
В области активных и латентных триггерных точек пальпируемой мышцы могут отмечаться подёргивания, местные вегетативные реакции и сенсорные нарушения, такие как парестезии и дизестезии.
Парестезии — это ощущения, которые возникают без каких-либо раздражителей, например ползание мурашек.
Дизестезии — это ощущения, которые не соответствуют силе раздражителя. В таких случаях лёгкое прикосновение к коже может вызывать неприятные ощущения или даже сильную боль.
Часто сенсорные нарушения соответствуют зоне распространения боли.
Лабораторные исследования
Лабораторных тестов, выявляющих миофасциальный синдром, не существует. Однако они полезны в поиске предрасполагающих факторов, таких как гипотиреоз, гипогликемия и дефицит витаминов.
Перечень анализов включает общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), биохимический профиль и определение уровня витаминов C, B1, B6, B12 и фолиевой кислоты. На причину миофасциальной боли могут указать любые отклонения в результатах данных тестов.
Анализ на тиреотропин, или тиреотропный гормон (ТТГ), может быть полезным при наличии клинических признаков заболевания щитовидной железы. Допустимые значения тиреотропина для взрослых составляют 0,3-4,2 мкме/мл.
Дополнительные методы исследования
Инфракрасная или жидкокристаллическая термография позволяют визуализировать усиление кровотока, которое иногда отмечается в триггерных точках. Но данные методики применяются редко, так как они не являются стандартизированными.
Дифференциальная диагностика
В ходе обследования важно исключить другие причины боли: фибромиалгию, радикулопатию, дискогенную боль, спондилогенную боль, заболевания суставов (артрозы, артриты ) и болезни внутренних органов.
Лечение миофасциального синдрома
В лечении миофасциальной боли применяют комплексный подход. Он предполагает устранение патологического мышечного напряжения и триггерных точек.
При первичном синдроме проводится местное воздействие на поражённые структуры:
При вторичном синдроме на первый план выходит лечение основного заболевания.
К медикаментозным методам лечения миофасциальной боли относят:
НПВП снимают боль, воспаление и понижают температуру тела. Механизм их действия основан на подавлении активности веществ, которые участвуют в каскаде воспалительных реакций.
При выраженном болевом синдроме назначают низкие дозы трициклических антидепрессантов. Они уменьшают мышечную боль и обладают седативным эффектом.
Ишемическая компрессия триггерных точек направлена на прекращение или значительное снижение мышечного напряжения и уменьшение боли. Триггерная точка сдавливается кончиками пальцев и удерживается 60-90 секунд с постепенным увеличением силы давления.
Одновременно со сдавливанием триггерной точки производится растяжение поражённой мышцы. Это позволяет сократить время процедуры: чем больше мышца растягивается, тем сильнее она расслабляется, снимается гипертонус, быстрее происходит обезболивание.
Пациенты, принимавшие участие в эксперименте, были разделены на три группы по 20 человек: первую группу лечили в течение 4-х дней с помощью лидокаинового пластыря, приклеенного на триггерную точку; второй группе назначался пластырь с плацебо; а третья группа получала инъекции 0,5 % гидрохлорида бупивакаина.
Исследователи обнаружили, что в первой и третьей группах значительно уменьшились субъективные симптомы и увеличился порог болевой чувствительности. Причём эффективность терапии оказалась выше у пациентов третьей группы, которая получала инъекции анестетика, но они испытывали больший дискомфорт от проводимого лечения, чем пациенты из первой группы.
Пластырь используют только один раз в сутки. Его приклеивают на сухую неповреждённую кожу в области боли не больше чем на полдня, после чего делают перерыв не менее 12 часов. Перед приклеиванием пластыря волосы на коже нужно состричь ножницами, не сбривать.
Одновременно можно использовать не больше трёх пластырей. Если потребуется, пластырь можно разрезать на части, но только перед удалением защитной плёнки. Повторно использовать снятый пластырь не следует.
Важно регулярно оценивать эффективность такой местной терапии. Это позволит определить оптимальное количество пластырей, которые можно использовать одновременно, чтобы покрыть область боли или увеличить время между аппликациями.
Через 2-4 недели от начала лечения эффективность аппликаций нужно оценить повторно. Если за это время ответ на терапию был недостаточным или терапевтический эффект определяется только защитными свойствами пластыря, лечение следует прекратить.
В лечебный комплекс должны быть включены упражнения по перестройке неоптимального двигательного стереотипа. Они корректируют позы и движения, выполняемые в быту и во время работы.
В университете штата Мичиган проводилось изучение различных методик массажа и мануальной терапии, в результате которого был разработан специальный метод воздействия на миофасциальные структуры — » миофасциальный релиз «. Данная техника предполагает самостоятельное выполнение упражнений, без помощи врача или массажиста, что даёт возможность регулировать степень нажатия на мышцы и их растяжение, руководствуясь своими ощущениями.
Миофасциальный релиз можно выполнять с помощью различных инструментов: пенопластовых и ручных роликов, латексных шариков или других вспомогательных устройств. Они позволяют снять излишнее напряжение в триггерных точках, расслабить мышцы и связочный аппарат путём воздействия на фасцию. В результате наступает полное расслабление одной или группы мышц.
Механизмы, лежащие в основе миофасциального релиза, изучены недостаточно. Исследования, пытающиеся проиллюстрировать эффективность данной техники, часто плохо спланированы и не дают ответа на вопросы о том, как долго должна проводиться эта процедура, какой должна быть сила давления на поражённую мышцу и какое приспособление лучше подходит для упражнений.
Программа реабилитации предполагает использование ортезов: корсетов, бандажей, специальной обуви, стелек и пр. Ортопедические стельки, специальная ортопедическая обувь и подпяточники, к примеру, могут быть полезны для коррекции длины ног.
Прогноз. Профилактика
Миофасциальный синдром — не опасное для жизни состояние, но оно может значительно снизить качество жизни и стать основной при чиной временной нетрудоспособности.
Всем людям, старше 18 лет, Всемирная организация здравоохранения рекомендует:
Если мышцы будут крепкими, упругими, эластичными, с хорошим кровоснабжением, то в условиях перегрузок они либо не пострадают, либо пострадают минимально и быстро восстановятся.
Помимо ведения активного образа жизни важно избегать провоцирующих факторов и не заниматься самолечением при появлении боли, независимо от её локализации.