Что такое экстраорганный рост
Частичная нефрэктомия в Израиле
Главные вкладки
Операции по частичной нефрэктомии осуществляются двумя способами:
Процедура, и открытая полостная и лапароскопическая, производится под общей анестезией. Предоперационная подготовка пациента происходит стандартным образом (анализы крови и мочи, консультация с анестезиологом, и так далее).
Как проходит операция частичной нефрэктомии?
После процедуры пациент в течение некоторого времени должен принимать обезболивающие препараты и антибиотики. Дренаж удаляется, как правило, через несколько дней.
Использование традиционного или открытого способа при резекции позволяет хирургу получить более широкий доступ к почке. Данный вариант связан с меньшим травматизмом тканей, чем полная нефрэктомия. Соответственно, последующих осложнений и побочных эффектов после такой операции гораздо меньше.
В случае, если для выполнения частичной нефрэктомии выбран лапароскопический подход, он может осуществляться через брюшную полость (чрезбрюшинный метод) и через зарбрюшинное пространство (ретроперитонеальный метод).
Перед такой операцией хирург заполняет брюшную полость газом, создавая пневмоперитонеум. Газ подается при помощи иглы через стенку живота. Затем через небольшие разрезы длиной 1 см каждый в брюшную полость вводятся троакары, которые служат своего рода проводниками для вводимых медицинских инструментов. Далее выполняется зажим почечной ножки, резекция пораженного участка и его удаление.
Дальнейшие этапы аналогичны этапам выполнения процедуры методом открытой резекции: кровотечение предотвращается с помощью специальных зажимов, которые устанавливаются на почечной ножке, а затем осуществляется сама резекция и оставшиеся части органа сшиваются. Часто, во избежание кровотечения после операции, хирурги используют специальную гемостатическую пленку, которую располагают в зоне удаленного участка органа.
Лапароскопический подход является еще более щадящим, и считается максимально эффективным в случаях, если у больного имеется небольшая опухоль (до 3 см), растущая не внутрь органа, а наружу – так называемый экстраорганный рост. Кроме того, важно отметить, что этот метод связан с меньшими шансами возникновения таких осложнений как воспалительные процессы, дисфункция кишечника, а также образование тромбов (серьёзный фактор риска инсульта или инфаркта). После лапароскопической операции пациент начинает вести активный образ жизни гораздо быстрее, поэтому побочные эффекты и осложнения после такой операции редки.
Если у Вас появились вопросы, свяжитесь с нашим консультантом по бесплатному (по России), многоканальному телефону: 8-800-700-08-85 или оставьте заявку на звонок, заполнив специальную форму на сайте.
Диагностика в онкологии
Сегодня отмечается увеличение заболеваемости раком во всем мире. Наряду с этим, развитие радиологических методов диагностики и их широкое применение, способствуют диагностике онкологических заболеваний на ранних стадиях…
Сегодня отмечается увеличение заболеваемости раком во всем мире. Наряду с этим, развитие радиологических методов диагностики и их широкое применение, способствуют диагностике онкологических заболеваний на ранних стадиях. Процент выживаемости при онкологических заболеваниях напрямую зависит от степени тяжести рака.
В онкологии применяются следующие основные методы лучевой диагностики:
Применение лучевой диагностики в онкологии направлено на решение основных задач:
Виды рака и методы его диагностики
Опухоли яичников
Методы визуализации, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), которая может дать дополнительную информацию, но не являются необходимыми исследованиями при проведении предоперационной оценки в рутинной практике. При сомнительных результатах по данным УЗИ, использование МРТ усиливает специфичность метода визуализации, тем самым снижая риск неверного диагноза
КТ не является методом выбора при раке яичников, а используется при невозможности выполнения МРТ, также для оценки поражения лимфоузлов.
Рак шейки матки
Рак эндометрия
Опухоли пищевода
Для определения распространенности процесса, поиска метастазов, как дополнительный метод используется КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием
Опухоли желудка
Методы лучевой диагностики (МРТ, КТ) используются для поиска метастазов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, в малом тазу, легких и головном мозге. Для этого предпочтительней делать МРТ органов брюшной полости, малого таза, головного мозга и КТ легких
Опухоли поджелудочной
КТ и МРТ с контрастом считаются оптимальными методами диагностики.
МРТ даст более точную информацию по выявлению опухоли, а КТ более точно определит инвазивный рост, что важно для оперативного хирургического объема.
Все органы брюшной полости и забрюшинного пространства имеют склонность к метастазированию в легкие, головной мозг, малый таз.
Опухоли печени
Рак желчного пузыря и желчных протоков
Диагноз должен быть основан на данных радиологического исследования МРТ и патоморфологическом подтверждении диагноза.
Рак ободочной кишки
Виртуальная колоноскопия (неинвазивный метод, основанный на лучевой диагностике) способна точно визуализировать локализацию опухоли, что особенно полезно в сочетании с эндоскопическим методом в планировании объема хирургической операции
Колоректальный рак
Опухоли толстой кишки
Опухоли легких и средостения
Опухоли почек
Опухоли мочевого пузыря
Рак предстательной железы и яичек
Лимфопролифераливные заболевания / лимфомы
Лучевая диагностика (компьютерная, магнитно-резонансная томография с контрастом) позволяет выявить наличие опухолевых образований в различных анатомических областях, которые не доступны врачу при внешнем осмотре
Опухоли головного мозга
Опухоли спинного мозга
Магнитно-резонансная томография используется для определения локализации опухоли, ее уровня и положения (интрамедуллярные или экстрамедуллярные опухоли, т.е. находящиеся в структуре спинного мозга или вне его). В случае противопоказаний к МРТ проводят КТ
Меланома
Лучевая диагностика не используется для выявления меланомы как таковой, но ввиду активного метастазирования, проводится КТ и МРТ.
Экстрапростатическое распространение в современных условиях встречается крайне редко при раке простаты с суммой Глисона 6
Актуальность
Значительная доля мужчин с раком простаты с суммой Глисона 6 (СГ6) подвергаются лучевой терапии или хирургическому лечению.
Цель исследования
Оценить патогистологическую стадию при чистой СГ6 после радикальной простатэктомии (РП).
Дизайн, условия и участники исследования
За период 2003–2014 гг. 7817 пациентов подверглись РП в двух центрах. Из числа 2502 пациентов с СГ6 при операции, у 60 была определена стадия pT3a–b при первичном гистологическом исследовании, из них у 55 была pT3a (экстрапростатическое распространение, ЭПР) и у пяти была pT3b (инвазия в семенные пузырьки; ИСП). Все случаи СГ6 с заболеванием в стадии pT3 подверглись современному гистологическому исследованию на предмет градации по Глисону, стадии и объёма ЭПР. В одном центре все случаи СГ ≥ 7 pT3b были повторно рассмотрены на предмет снижения градации. Применялись критерии градации Международного общества урологической патоморфологии (ISUP) 2014 года и рекомендации ISUP 2009 года по определению стадии pT3.
Определение результатов и статистический анализ
Вычисленная встречаемость (%) pT3a, pT3b, pT4 и поражения лимфатических узлов.
Результаты и ограничения
Из числа 60 случаев СГ6 pT3a–b, выявленных за период 2003–2014 гг., семь (0.28% от всей когорты СГ6) с СГ6 и pT3a были выявлены после пересмотра препарата, и во всех из них отмечалось фокальное ЭПР. В повторно анализированной когорте не было ни одного случая с СГ6 и pT3b. Ни в одном из 132 случаев СГ ≥ 7 pT3b не отмечалось снижения градации до СГ6. Ограничения включают частичное парафинирование препаратов и раздельное гистологическое исследование в каждом центре.
Заключение
В крупной когорте пациентов после простатэктомии при СГ6 никогда не было инвазии в семенные пузырьки (0%) и очень редко (0.28%) было экстрапростатическое распространение.
Ключевые слова: мужчины, градация новообразований, простатэктомия, новообразования простаты, семенные пузырьки.
Extraprostatic Extension Is Extremely Rare for Contemporary Gleason Score 6 Prostate Cancer
By: Blake B. Anderson, Daniel T. Oberlin, Aria A. Razmaria, Bonnie Choy, Gregory P. Zagaja, Arieh L. Shalhav, Joshua J. Meeks, Ximing J. Yang, Gladell P. Paner, Scott E. Eggener
European Urology, Volume 72 Issue 3, September 2017, Pages 455–460
Keywords: Male, Neoplasm grading, Prostatectomy, Prostatic neoplasms, Seminal vesicles
Автор перевода: Шатылко Тарас Валерьевич
Стадии рака: классификация онкологических заболеваний
Стадия онкологического заболевания дает информацию о том, насколько велика опухоль и распространилась ли она по организму. Это помогает врачам определять прогноз пациента и план лечения.
С помощью врача-онколога, резидента Высшей школы онкологии Сергея Югая разбираемся, как врачи устанавливают стадии рака и что каждая из них означает.
На что влияет стадия онкологического заболевания?
Стадирование нужно, чтобы спрогнозировать, какие у пациента шансы на выздоровление, а также чтобы определить, какой метод лечения будет наиболее эффективен в конкретном случае, — поясняет Сергей Югай.
Все начинается с медицинского осмотра и обследований — УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и других методов в зависимости от вида рака. Затем врач берет кусочек опухоли — биопсию или удаляет опухоль целиком во время операции, а после отправляет материал на гистологический анализ, чтобы поставить диагноз.
Стадии рака по TNM-классификации
Стадии онкологического процесса описывают разными способами — это зависит от вида опухоли. Один из самых распространенных способов — стадирование с помощью TNM-классификации.
Т характеризует первичную опухоль, ее размеры и вовлечение окружающих структур в опухолевый рост, например, прорастание в стенку кишки или желудка. N говорит о наличии в лимфоузлах метастазов и количестве пораженных лимфоузлов, а М — о наличии отдаленных метастазов (во внутренних органах, костях, ЦНС или лимфоузлах, которые расположены далеко от первичной опухоли), — объясняет Сергей Югай.
Индекс Т принимает значения от 0 до 4. 0 означает, что первичная опухоль не обнаружена, 1 — опухоль маленькая, а 4 — опухоль проросла в прилегающие ткани. Таким образом, чем больше цифра рядом с Т, тем ситуация сложнее. При некоторых видах рака N принимает значение 0 или 1, при других — 0, 1 или 2, а иногда — 0, 1, 2 и 3. 0 означает, что опухоль не проникла в ближайшие лимфоузлы, а 3 — что поражено множество лимфоузлов. M0 показывает, что метастазов нет, а 1 — что метастазы есть.
Онкологи выставляют стадию по TNM клинически — до операции или когда операция не планируется и патоморфологически — при изучении удаленной во время операции опухоли, — объясняет Сергей.
Клиническая стадия обозначается буквой «c», например, cT2. Патоморфологическая — буквой «p», например, pN1.
От правильной стадии зависит тактика лечения. Например, пациент — мужчина с раком желудка и стадией cT1N0M0. Это значит, что опухоль прорастает в слизистую и подслизистый слой стенки желудка. В этом случае пациенту показана операция. Если же стадия выше (cT2N1M0, например), то есть опухоль пациента прорастает в мышечный слой, и есть метастазы в лимфоузлах, то может понадобиться химиотерапия перед операцией, которая позволит улучшить результаты лечения, — добавляет Сергей.
Стадию рака могут обозначать с помощью цифр — 0, I, II, III, IV. Что это значит?
Клинические стадии (0, I, II, III, IV) тесно связаны с системой TNM. Как правило, одна клиническая стадия включает в себя несколько вариантов стадирования по TNM. Эти варианты характеризуются схожими прогнозом и подходом к лечению. Например, стадии T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 рака легкого объединяются в IIIВ стадию, так как при любой из этих ситуаций пациент будет иметь примерно одинаковый прогноз и тактику лечения. В этом конкретном примере необходима химиолучевая терапия, а не операция, — комментирует Сергей Югай.
Меняется ли стадия после лечения, при прогрессировании заболевания?
Нет, стадия выставляется один раз. Но есть нюансы:
Например, мы хотим посмотреть, как опухоль ответила на лечение, чтобы понять, можно ли делать операцию. После лечения опухоль уменьшилась, и мы добавляем к стадии новые данные. При прогрессировании опухолевого процесса первоначальная стадия также остается прежней, но, к сожалению, прогноз будет менее благоприятный. Например, у человека II стадия рака желудка. Он прооперирован, и прогноз у него хороший. Через 2 года врачи обнаруживают у пациента метастазы в легких. Стадия остается II, но рак у пациента уже метастатический, что очень усложняет положение, — говорит Сергей.
Бывает, что люди сравнивают свою ситуацию с историями других пациентов. Если речь идет о разных онкологических заболеваниях, то такие сравнения некорректны — это заболевания с разными прогнозами и схемами лечения:
Например, с нейроэндокринным раком поджелудочной железы люди могут жить десятилетиями, а при метастатической стадии рака поджелудочной железы — полгода или год, — объясняет врач-онколог.
Что может повлиять на прогноз людей с одинаковой стадией и одним видом рака?
Сергей Югай выделяет три фактора:
Что такое экстраорганный рост
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2): 51-59
Старков Ю. Г., Солодинина Е. Н., Новожилова А. В. Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(2):51-59.
Starkov Iu G, Solodinina E N, Novozhilova A V. Submucosal neoplasms of gastrointestinal tract in endoscopic practice. Khirurgiya. 2010;(2):51-59.
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва
Длительное время подслизистые новообразования трактовались хирургами и эндоскопистами как доброкачественные и в большинстве подлежащие динамическому наблюдению. Исключение составляли новообразования больших размеров, которые имели клинические проявления и вынуждали хирургов к оперативному вмешательству. Подслизистые новообразования наиболее часто выявляются при эндоскопическом или при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта. При рентгенологическом исследовании данные образования выглядят как пристеночно расположенные дефекты наполнения округлой или овоидной формы. Однако данное исследование не позволяет провести дифференциальную диагностику между образованием стенки полого органа и экстраорганно расположенным патологическим очагом. Наиболее эффективным методом диагностики подслизистых опухолей до последнего времени оставалось эндоскопическое исследование, при котором визуализируются округлой или овоидной формы образования, деформирующие просвет органа и покрытые в большинстве наблюдений неизмененной слизистой. По косвенным эндоскопическим признакам можно предположить, что данное образование исходит из стенки полого органа, однако четкие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику между подслизистым образованием и экстраорганной компрессией, отсутствуют. По данным литературы, чувствительность и специфичность рутинного эндоскопического исследования в дифференциальной диагностике между подслизистыми образованиями и экстраорганной компрессией составляют 87 и 29% соответственно [51]. Также визуальное эндоскопическое исследование не дает ответа на вопрос о структуре образования и не позволяет определить, из какого именно слоя стенки полого органа оно происходит. С учетом локализации биопсия по стандартной методике при эндоскопическом исследовании также не дает возможности установить гистологическую природу этих новообразований [8]. Другие неинвазивные лучевые методы диагностики (КТ, УЗИ, МРТ) еще менее чувствительны [40], так как в большинстве наблюдений небольшие подслизистые образования этими методами не выявляются. Возможности диагностики и дифференциальной диагностики неэпителиальных опухолей и неопухолевых образований стенки желудочно-кишечного тракта значительно расширяет эндоскопическая ультрасонография. Этот метод позволяет не только достоверно различать образования стенки и экстраорганные структуры, но и определять слой, из которого происходит новообразование, а оценивая его эхогенную характеристику, четко дифференцировать неэпителиальные опухоли и неопухолевые образования желудочно-кишечного тракта. При морфологическом исследовании становится ясно, что подслизистые образования включают кисты, дистопию ткани поджелудочной железы и целую группу неэпителиальных опухолей мышечного, неврогенного и сосудистого происхождения [48].
В последние годы интерес к неэпителиальным опухолям желудочно-кишечного тракта значительно возрос, активно изучаются визуальные и лучевые характеристики этих новообразований, их гистологическое строение, проводятся исследования результатов хирургического и химиотерапевтического лечения пациентов с различными подслизистыми новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Своей задачей в данном обзоре мы видим необходимость дать информацию для эндоскопистов и врачей других специальностей о том, каковы могут быть возможные варианты безобидных с виду подслизистых новообразований, так как только своевременная дифференциальная диагностика служит основой решения тактических вопросов.
Гастроинтестинальные стромальные опухоли являются наиболее распространенными среди неэпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта и составляют до 1% всех злокачественных опухолей этой локализации [7, 12, 18, 38, 51, 53]. Эти новообразования ранее расценивались как лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы, однако иммуногистохимические исследования показали их особую природу [27].
Еще в 1960 г. J. Martin и соавт. [33] опубликовали сообщение о 6 наблюдениях «интрамуральных мышечных опухолей» желудка и предположили мышечное происхождение этих «странных» опухолей [27]. Двумя годами позже A. Stout [55] ввел термин «лейомиобластома» для описания группы «причудливых» миогенных опухолей желудка. В течение двух десятков лет авторы использовали различные названия для удобства описания веретеноклеточных и эпителиоидных опухолей, встречающихся во всех отделах желудочно-кишечного тракта. Первыми термин «гастроинтестинальная стромальная опухоль» (ГИСО) ввели M. Mazur и H. Clark в 1983 г. как компромиссный для описания опухолей с не вполне понятной дифференцировкой [35]. Для этих опухолей характерной была двойственность их фенотипа: гладкомышечный и нейрогенный.
Наиболее часто встречаются веретеноклеточный (62%), эпителиоидный (17%) и смешанный (21%) гистологические варианты строения ГИСО [1]. Несмотря на различные варианты гистологического строения, все ГИСО считаются потенциально злокачественными [1, 12, 26]. Даже после радикального удаления опухоли (макро- и микроскопически в пределах здоровых тканей) частота рецидивов достигает 30-50%, проявляясь либо метастазами в печень, либо местным рецидивом (метастазы по брюшине). Особенно неблагоприятен прогноз при опухолях тонкой кишки, когда средний уровень выживаемости составляет около 20 мес [41]. Основными путями генерализации гастроинтестинальной стромальной опухоли является метастазирование в печень и распространение по брюшине. Лимфогенное метастазирование для опухоли не характерно [12, 23]. В настоящее время для определения степени злокачественности ГИСО пользуются критериями, предложенными C. Fletcher и соавт. [18] и M. Miettinen и соавт. [38], по которым высокий риск определяется размером опухоли более 5 см, количеством митозов более 5 в 50 полях зрения при увеличении 400 и инвазией опухолью слизистой. Иммуногистохимическим маркером степени злокачественности опухоли является также индекс экспрессии Ki-67, который достоверно возрастает выше 10% в опухолях высокого риска [68].
При эндоскопическом исследовании опухоли могут выявляться в виде образований округлой или овоидной формы; небольшие образования покрыты неизмененной слизистой, однако нередко можно выявить ее изъязвление над опухолью, что служит прогностически неблагоприятным фактором относительно злокачественности образования и может стать источником желудочно-кишечных кровотечений с развитием анемии, в 50% наблюдений это является поводом для обращения пациентов к врачу и причиной выявления ГИСО [21]. При эндосонографическом исследовании ГИСО визуализируется как гипоэхогенное образование, которое в зависимости от степени злокачественности может иметь как гомогенную, так и гетерогенную структуру и исходить из мышечной пластинки слизистой или мышечного слоя стенки органа [25].
В дифференциально-диагностическом ряду с гастроинтестинальными опухолями находятся мезенхимальные опухоли и другие новообразования, локализующиеся в стенке пищеварительной трубки и покрытые неизмененной слизистой. Наиболее часто гастроинтестинальную опухоль приходится дифференцировать с истинными гладкомышечными опухолями, липомой, шванномой, нейроэндокринной опухолью, эктопированной поджелудочной железой. Такие образования, как воспалительная миофибробластическая опухоль, воспалительный фиброзный полип, гранулярно-клеточные опухоли, нейрофиброма, сосудистые опухоли и метастазы в стенке желудочно-кишечного тракта, встречаются крайне редко и имеют небольшое практическое значение в дифференциальной диагностике.
Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта развиваются в органах, производных от передней кишки эмбриона (пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка), и составляют до 5-8% всех нейроэндокринных опухолей. При локализации в верхних отделах желудочно-кишечного тракта обычно гормонально не активны и выявляются случайно при эндоскопическом исследовании или при оперативных вмешательствах по поводу других заболеваний [19]. Гистологически опухоль представлена в виде гнездных скоплений мелких клеток с круглыми ядрами или в виде тяжей опухолевых клеток, соединенных трабекулами. Образование обычно локализуется во II (мышечной пластинке слизистой) или III (подслизистом) эхо-слое, покрыто неизмененной слизистой, однако иногда покрывающая слизистая может изъязвляться, что также является причиной кровотечений [39]. Нейроэндокринные опухоли обладают определенным злокачественным потенциалом, и чем больше размер опухоли, тем выше риск метастазирования, поэтому при образованиях размером более 2 см рекомендуется их удаление [34].
Другие сосудистые опухоли: гломусная опухоль (гломус-ангиома) состоит из щелевидных сосудов, выстланных эндотелием и окруженных муфтами из эпителиоидных (гломусных) клеток; лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, разрастающихся в разных направлениях и образующих узел или диффузное утолщение стенки органа. На разрезе опухоль состоит из полостей разной величины, заполненных лимфой. Эти опухоли имеют доброкачественное течение и при наличии клинической симптоматики могут быть удалены эндоскопически [53].
Эктопированная поджелудочная железа обычно выявляется случайно при эндоскопии, оперативных вмешательствах или на аутопсии. По данным литературы, она встречается у 1 из 500 больных, оперированных по поводу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. На аутопсии эктопированная поджелудочная железа выявляется в 6-14% случаев [25]. Новообразование имеет строение, характерное для поджелудочной железы, нередко на слизистой, покрывающей образование, можно визуализировать устье выводного протока. В большинстве наблюдений клиническая симптоматика отсутствует, однако возможно развитие осложнений в виде воспаления, кистозной трансформации, изъязвления, кровотечения, обтурации просвета кишки и малигнизации, что оправдывает ее удаление [48].
Обобщая изложенное выше, можно сделать заключение, что современные тенденции в лечении подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта сводятся к следующему алгоритму: при небольших доброкачественных бессимптомных опухолях, таких как лейомиома, шваннома, липома, гранулярно-клеточная опухоль и сосудистые опухоли, проводится динамическое наблюдение, условно доброкачественные и симптоматические доброкачественные опухоли подлежат удалению преимущественно из малоинвазивного эндолюминального доступа [16, 48, 53, 63]. При злокачественных опухолях, к которым относят и солитарные ГИСО, большинство авторов склоняются к необходимости резекции органа из лапаротомного, лапароскопического или лапароскопического трансгастрального доступа [10, 12, 23, 32, 41].
Такой дифференцированный подход к лечебной тактике при подслизистых образованиях предъявляет высокие требования к дооперационной диагностике. Эндосонография открывает новые возможности точной диагностики подслизистых образований. Первым рубежом диагностики является разграничение образований стенки и экстраорганных опухолей, деформирующих просвет полого органа [62]. Наибольшие трудности встречаются при дупликационных кистах, которые часто, особенно при расположении на задней стенке желудка, трактуются диагностами как кистозные опухоли поджелудочной железы [56]. Помимо доказательства связи образования со стенкой органа перед эндосонографией ставится задача установить предположительный диагноз, характер образования и его локализацию относительно слоев стенки полого органа, на основании чего можно косвенно судить о характере поражения (табл. 2) [25]. 
Совокупность этих данных играет немаловажную роль в определении лечебной тактики и метода удаления опухоли в каждом конкретном наблюдении. Основными характеристиками опухоли, определяемыми при эндосонографии, являются размер образования, эхогенность, внутреннее строение, четкость контура и слой, из которого она исходит [43, 61].
M. Miettinen и соавт. [38] на большом клиническом материале показали, что мелкие, до 2 см, ГИСО не имели метастазов, что позволяет отнести небольшой размер опухоли к прогностически благоприятным факторам. Для удобства оценки риска злокачественности опухоли L. Palazzo и соавт. [45] выделили 3 основных критерия: неровность контура опухоли, наличие в ней анэхогенных зон и увеличение регионарных лимфоузлов (последний критерий не актуален для ГИСО). Авторы отмечают, что чувствительность и специфичность каждого из этих признаков составляет 91 и 88% соответственно, достигая 100% при наличии двух признаков из трех.
В большинстве наблюдений для окончательного определения гистологического характера опухоли необходимо получение ткани опухоли для проведения гистологического и иммуногистохимического исследований. Возможности щипцовой биопсии при подслизистых образованиях значительно ограничены, а выполнение резекции части опухоли для ее гистологического исследования чревато такими осложнениями, как кровотечение из опухоли и диссеминация процесса. Транскутанная биопсия сложна при образованиях небольшого размера и может привести к диссеминации процесса, поэтому ее следует использовать только при крупных, нерезектабельных опухолях для подбора химиотерапии [14]. Тонкоигольная пункция и аспирационная биопсия под контролем эндосонографии открыли новые возможности для морфологического и иммуногистохимического анализа подслизистых новообразований. По мнению P. Chatzipantelis и соавт. [13] и M. Gu и соавт. [24], с внедрением этого метода ГИСО стали диагностировать значительно чаще. Метод позволяет получить материал для гистологического и иммуногистохимического исследований в 60-80% наблюдений [20, 60]. Многие исследователи предпочитают проведение микроскопического исследования непосредственно в операционной для первичной оценки результативности биопсии и при недостаточном количестве материала прибегают к повторной пункции и аспирационной биопсии, что позволяет достигать 100% эффективности манипуляции [8]. По данным P. Chatzipantelis и соавт. [13], гистологическая верификация диагноза при анализе мазка в операционной достигала 82,4%, в 17,6% наблюдений потребовалось проведение иммуногистохимического исследования фиксированного материала. По данным разных авторов, диагностическая точность аспирационной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ составляет от 91 до 100% [7, 8, 30].
Подводя итог изложенному, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что подслизистые новообразования являются широкой группой заболеваний, которая требует серьезного обследования, дифференциальной диагностики и лечения с использованием современных эндоскопических методов. В связи с выделением потенциально злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей, которые считаются самыми распространенными неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, и трудностью проведения дифференциальной диагностики их с другими неэпителиальными опухолями подход к ведению и лечению таких пациентов на сегодняшний день изменился. При выявлении во время эндоскопического исследования подслизистых новообразований необходимо дифференцировать их от сдавления органа извне с помощью других уточняющих методов исследования, таких как УЗИ, КТ, МРТ. Однако самым точным методом диагностики, позволяющим определить органную принадлежность опухоли и слой стенки полого органа, из которого она исходит, является эндосонография, данные которой определяют выбор метода лечения подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта.
Мы считаем, что выявленные подслизистые образования необходимо удалять с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Исключения составляют диссеминированные формы ГИСО, при которых необходимо проведение комплексного лечения в специализированных стационарах. Вместе с тем при наличии мелких бессимптомных образований, не имеющих признаков злокачественности, особенно исходящих из мышечной оболочки пищевода, возможно динамическое наблюдение. При этом мы руководствуемся тем, что ГИСО для пищевода наименее характерны, а радикальное удаление опухоли, исходящей из мышечного слоя, требует резекции стенки органа, т.е. торакоскопии или торакотомии. Таким образом, имеется несоответствие риска оперативного вмешательства и риска прогрессирования заболевания. При выборе хирургического доступа необходимо руководствоваться размером опухоли, ее распространенностью за пределы органа и наличием признаков злокачественности. Пограничные опухоли или вызывающие те или иные жалобы у пациентов подлежат удалению по возможности из малоинвазивного доступа. Способ удаления следует выбирать, принимая во внимание слой стенки органа, из которой исходит опухоль. При локализации опухоли в мышечной пластинке слизистой или в подслизистом слое предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам лечения. Если опухоль исходит из мышечного слоя, необходимо выполнять лапароскопическую резекцию. При наличии признаков злокачественности, выявляемых при эндосонографии, следует производить операцию лапаротомным способом, используя широкую резекцию с лимфаденэктомией.
В заключение хотелось бы сказать, что благодаря появлению такого метода эндоскопического исследования, как эндосонография, подход к диагностике и лечению пациентов с подслизистыми образованиями желудочно-кишечного тракта претерпел значительные изменения. Точность в постановке верного диагноза увеличилась в разы, что обусловливает улучшение исходов лечения данной группы пациентов.