Что такое экспертный анамнез в истории болезни
Экспертный анамнез
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пол ______________ Возраст __________________
Место осмотра: ГБУЗ СО «ГБ №1 г Нижний Тагил», отделение травматологии и
Фельдшерского отделения _______курса, группа_______
Руководитель: Бовыкин А.В.
II. Анамнез болезни (An morbi)
где (место, ориентир, улица, рабочее место, спортивная площадка, школа).
При криминальной травме от кого получил травму (от неизвестного, известного ФИО).
При ДТП был пешеходом, водителем, пассажиром.
Был пристегнут ремнем безопасности или нет.
У пешехода выяснить сбит на пешеходном переходе или нет.
где (специальность врача, учреждение) и чем лечился ранее, дата операции, когда снят гипс, аппарат, когда начал наступать на ногу.
· начало болезни: острое, постепенное;
· мнение больного о причине возникновения заболевания;
· развитие болезни; динамика, длительность;
· состоит ли на диспансерном учете;
· результаты проводившегося исследования;
· проводившееся лечение, эффективность данного лечения;
· с чем связывает последнее ухудшение, длительность его;
· какое проводилось лечение;
· причины обращения за медицинской помощью в ГССМП, в поликлинику, в здравпункт, на ФАП..
III. Анамнез жизни (An vitae)
· аллергологический анамнез: какой аллерген и виде чего проявляется аллергия (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, синдром Лайела, бронхоспазм, дерматит);
· перенесенные заболевания: перечислить заболевания;
· хронические заболевания: перечислить заболевания, написать какие лекарственные средства принимает в настоящее время для лечения;
· травмы, операции, туберкулез, сахарный диабет, вирусный гепатит, венерические заболевания;
· дата последней флюорографии;
· акушерско-гинекологический анамнез (для женщин): а) данные о менструальном цикле; б) наличие онкологических и хронических заболеваний; в) сколько было беременностей (из них: родов, абортов); г) последний гинекологический осмотр;
для женщин в менопаузе достаточно указать срок наступления менопаузы.
· начало трудовой деятельности, условия труда, профессия, профессиональные вредности (если больной служил в армии − в каких войсках)
· факторы риска (стрессы, переохлаждения, вибрация и др.).
Экспертный анамнез
1. с какого времени на листе нетрудоспособности (дата)
2. дата проведения последней врачебной комиссии по продлению листа нетрудоспособности
3. решение ВК (продлено лечение на ___ дней, направить на МСЭ)
4. наличие группы инвалидности (1, 2, 3), с каким заболеванием.
IV. Объективный статус (Status praesens)
· общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое);
· состояние сознания (ясное, заторможен, оглушение, сопор, кома 1-3);
· положение больного (активное, пассивное, вынужденное);
· ориентирование во времени, месте, собственной личности;
· осмотр лица, кожи и видимых слизистых (цианоз, желтушность, бледность, отек, кровоизлияния под кожу)
· температура тела больного;
· осмотр периферических лимфоузлов (перечислить все группы лимфоузлов);
· осмотр молочных желез (для женщин и мужчин) (симметричность, состояние кожи, состояние сосков (выражены, втяжение, выделения), наличие опухолевидных образований (в каком квадранте), симптом «лимонной корки»;
· телосложение, конституция, размеры грудной клетки в см на вдохе и выдохе
· состояние подкожно-жирового слоя (выраженность, толщина кожных складок);
Экспертиза качества медицинской помощи: История болезни должна быть прозрачной и проверяемой
Ознакомиться с программой мероприятия, а также зарегистрироваться для офлайн и онлайн-участия вы можете перейдя по ссылке
Если раньше экспертиза качества медицинской помощи проводилась выборочно, по жалобам пациентов, запросам судебных органов, то в настоящее время она приобрела системный характер. В каком случае назначается экспертиза качества медицинской помощи? Как она проходит и кем проводится? Какие наиболее частые нарушения встречаются экспертам? Можно ли оспорить их выводы? На эти и другие вопросы во время научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом», которая пройдет 17-18 октября 2019 г. в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, ответят Петр Викторович Гуринов, начальник отдела качества медицинской помощи ТФОМС СПб и Елена Викторовна Ткаченко, эксперт в сфере обязательного медицинского страхования по специальности «Онкология», заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова.
Экспертизу проводят врачи-онкологи, имеющие не менее, чем десятилетний стаж работы, прошедшие специализированное обучение и получившие удостоверение по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Все они включены в реестры, которые размещены в открытом доступе на сайтах территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации. В некоторых регионах подготовленных специалистов немного, а еще меньше среди них тех, кто действительно занимается этой деятельностью.
По запросу и по договору со страховыми компаниями эксперт проводит первичную экспертизу, например, историй болезней, по договору с территориальными фондами ОМС – реэкспертизу, то есть он изучает первичную экспертизу, правомерность сделанных заключений, на основании которых к медицинскому учреждению могут быть применены финансовые санкции за конкретные нарушения. При проведении экспертизы качества оказания медицинских услуг эксперт не получает процентов от примененных санкций. Поэтому она проводится объективно, но, безусловно, результат ее зависит от квалификации эксперта.
Елена Викторовна Ткаченко делится личным опытом: «Достаточно часто при проведении реэкспертизы мне удается доказать неправоту эксперта, проводившего первичную экспертизу, и снять с конкретного врача обвинения в неправомерности действий».
Какие нарушения можно назвать самыми частыми? Существует правило – история болезни должна быть прозрачной и проверяемой, она должна быть понятна эксперту. Необходимо соблюдать правила написания диагноза и правила заполнения истории болезни. Некоторые этим пренебрегают.
Есть общие принципы, а есть детали, которые должны быть в истории болезни и амбулаторной карте. Профилактика кардиоваскулярной токсичности, противорвотная, сопроводительная терапия – все детали их проведения должны быть видны и понятны в медицинском документе.
В настоящее время эксперты добились того, что истории болезни пишутся так, что их можно читать – с датами, с ростом и весом, но вот тут-то стали видны реальные ошибки – не соблюдение сроков, доз и схем.
Елена Викторовна Ткаченко признается: «Почему я занимаюсь экспертизой? Это мне интересно, интересно, что происходит в других регионах. Ну, наверное, может это и наивно прозвучит – чтобы повлиять каким-то образом на ситуацию с лечением пациентов.
Эксперты уверены, если врачи поймут, что их оценивают опытные специалисты, то они будут тщательнее работать.
Подробнее об экспертизе качества медицинской помощи Елена Викторовна Ткаченко и Петр Викторович Гуринов расскажут 18 октября на научно-практической конференции «Актуальные вопросы амбулаторной онкологии и сопроводительной терапии с мастер-классом».
Хотите узнать больше о конференции? Подробности здесь
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет был основан в 1938 году. Многоуровневое непрерывное образование включает в себя подготовку квалифицированных специалистов с высшим медицинским, экономическим и гуманитарным образованием от довузовской подготовки до докторантуры.
В структуре вуза – 4 факультета базового образования – лечебный, педиатрический, стоматологический, факультет гуманитарного и медико-биологического образования, на которых проходят обучение более 3, 5 тысяч будущих специалистов.
Факультет гуманитарного и медико-биологического образования начал свою работу в 2011 году и осуществляет обучение по 6 направлениям двухуровневой подготовки по программам бакалавриата и магистратуры: экономика, биотехнология, биология, адаптивная физкультура, специальное дефектологическое образование, социальная работа. Востребованность кадров в медицинской и фармацевтической промышленности, аграрном комплексе, в сфере экономики и менеджмента предоставляет широкий выбор возможностей нашим выпускникам.
К услугам наших студентов около 400 тысяч экземпляров книг и периодических изданий из фонда научной библиотеки академии, читальный зал предоставляет доступ к более 1000 электронных учебников, в числе которых – учебные и методические пособия преподавателей СтГМУ.
Уже начиная с первого дня учебы обучающиеся, помимо теории, постепенно получают практические навыки будущей профессии. Уникальный для Юга России Центр практических навыков, оснащенный по последнему слову техники, дает возможность студентам работать с фантомами и манекенами экспертного класса. Клиническая подготовка студентов проходит на базе 28 лечебно-профилактических учреждений г. Ставрополя и трех собственных клинических подразделений: клиники микрохирургии глаза, клиники пограничных состояний, и стоматологической поликлиники.
На факультете иностранных студентов не одно десятилетие готовят врачей для более тридцати стран мира. Ставропольский государственный медицинский университет является одним из 12 медицинских вузов России, аккредитованных для подготовки студентов из Индии.
СтГМУ активно интегрируется в общеевропейское образовательное пространство. Вуз сотрудничает с некоммерческим партнерством «Национальный союз студентов-медиков», объединяющим медицинские вузы 14 городов Российской Федерации. Участвуя в программах по международному обмену, наши студенты изучают опыт других стран в сфере науки и здравоохранения.
В университете действует крупнейший на юге России институт последипломного и дополнительного образования, в состав которого входят два факультета. Обучение в интернатуре проводится по 19 специальностям, в клинической ординатуре – по 43 специальностям, на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации – по 72 специальностям. Факультет повышения квалификации преподавателей реализует программы дополнительного профессионального образования по педагогике, информатике, специальности и прикладным смежным дисциплинам.
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. За время своего существования вуз стал одной из крупнейших медицинских школ России. Целый ряд выдающихся ученых и врачей внесли значительный вклад в развитие университета и медицинской науки в целом.
Исследования – один из компонентов обучения, и возможность для студентов открыть перспективы для будущего карьерного роста. Важнейшим элементом инфраструктуры вуза является центр научно-инновационного развития, в состав которого входят шесть лабораторий: экспериментальной хирургии, нанотехнологии лекарственных средств, клеточных технологий, лаборатория фармакологии, физиологии и патологии эндотелия, лаборатория фармакогенетических исследований. На сегодняшний день в университете действуют 4 научные школы. Три десятка наград, завоеванных за последние 10 лет на различных международных медицинских выставках и форумах, дают представление о научной деятельности преподавателей и студентов. Вуз также сотрудничает с корпорацией РОСНАНО в практической реализации наиболее важных для жителей России научных разработок.
Оздоровление студентов – одна из важных составляющих политики учебного заведения. 25-метровый плавательный бассейн, три тренажерных зала, открытая баскетбольная площадка, санаторий-профилакторий «Искра» делают Ставропольский государственный медицинский университет вузом здорового образа жизни. Специалистами Центра студенческого здоровья ведется постоянный мониторинг физического и психического состояния обучающихся в СтГМУ.