Что такое чкв в медицине
Экстренные операции при инфаркте миокарда
Кратко о методе лечения
Преимущества лечения в ИСЦ
Показания и противопоказания к методу лечения
Показанием к проведению стентирования является:
Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.
Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Подготовка к лечению
Обезболивание при лечении
Как проходит метод лечения
Стентирование коронарной артерии при инфаркте миокарда включает в себя следующие этапы:
Аорто-коронарное шунтирование проводится на открытом сердце. Суть заключается в том, чтобы создать обходной путь (шунт) от аорты к коронарной артерии, обходя место закупорки или сужения. Обычно материалом для шунта служит собственная вена человека, иногда приходится использовать искусственный материал. Об этапах самого аорто-коронарного шунтирования Вам подробнее расскажет Ваш лечащий врач.
Что такое чкв в медицине
Показания к операции стентирования коронарных артерий
Планируя реваскуляризацию, в каждом случае следует оценить потенциальный риск и пользу ЧКВ в сравнении с альтернативными методами лечения (АКШ или медикаментозной терапии с модификацией факторов риска). А с пациентом и его семьей необходимо обсудить пользу и риск хирургической реваскуляризации (АКШ и ЧКВ) и медикаментозной терапии (необходимость двойной антитромбоцитарной терапии).
Присущие стентированию коронарных артерий техническая простота и низкая заболеваемость всегда выглядят привлекательно в сравнении с хирургическим лечением, но надо учитывать и негативные стороны ЧКВ: реальную вероятность развития рестеноза и возможность неполной реваскуляризации (восстановление кровотока не во всех стенозированных коронарных артериях).
Основными показаниями к реваскуляризации миокарда являются:
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
Инвазивная коронарография c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству показана всем пациентам (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).
Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
Наличие рефрактерной стенокардии, гемодинамической или электрической нестабильности является показанием к инвазивной коронарографии c последующим переходом к чрескожному коронарному вмешательству (AHA/ACC, 2011г. Класс доказательства I).
Стабильная ИБС.
Достижения в области техники, оборудования, стентов и лекарственной терапии сделало ЧКВ рутинной и безопасной процедурой, выполняемой у больных стабильной ИБС, при подходящей анатомии коронарных артерий. Риск смертности, связанной с процедурой ЧКВ при хронической ИБС – 0,5% (ESC, 2013г.). Основные показания – стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии, и прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий с сужениями на 75% и более.
Клинический пример стентирования коронарных артерий. Коронарограмма пациентa N., 56лет.
Коронарограмма правой коронарной артерии (ПКА): окклюзия (полное сужение) средней трети ПКА. Стрелкой указано место окклюзии.
Коронарограмма ПКА после выполненной операции реканализации и стентирования средней трети ПКА. Стрелкой указана локализация стента.
Противопоказания к стентированию коронарных артерий.
Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.
Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер. Поэтому, если проведение стентирования коронарных артерий можно отсрочить, тем самым можно значительно уменьшить риск развития осложнений.
Риски чрескожных коронарных вмешательств.
Несмотря на низкую частоту осложнений, ЧКВ является инвазивной манипуляцией, и ее проведение сопряжено с определенным риском.
Основные осложнения, встречающиеся при проведении ЧКВ, — это цереброваскулярные осложнения (0,22%), сосудистые осложнения (от 2%), летальный исход (1,27%), реакция на контрастное вещество (0,37%).
Частота смертности среди пациентов, подвергнутых плановому ЧКВ – 1,27%. Факторами, увеличивающие риск смерти от ЧКВ, являются возраст, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность), многососудистое поражение коронарного русла. Экстренное ЧКВ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST и кардиогенном шоке увеличиват риск до 4,81%.
Основным фактором, лимитирующим эффективность коронарного стентирования, является процесс рестенозирования. Рестеноз – повторное сужение просвета сосуда, приводящее к снижению кровотока. In-stent рестеноз – повторное сужение просвета коронарного сосуда внунтри стента.
Факторами риска рестеноза являются:
– генетическая предрасположенность к повышенной пролиферации неоинтимы;
– сахарный диабет;
– параметры пораженного сегмента: диаметр сосуда, длина повреждение, тип стеноза;
– особенности течения процедуры: протяженность повреждения сосуда, остаточная диссекция, количество имплантируемых стентов, диаметр стента и соотношение его площади с поверхностью сосуда.
Поиски путей эффективной профилактики рестенозирования начались с самого начала применения стентирования. Наибольшие результаты достигнуты при оптимизации характеристик стента и улучшения методики его имплантации. Все попытки системной фармакологической терапии не достигали серьезных успехов. За последнее время использование стентов с лекарственным покрытием показало явное их преимущество в борьбе с рестенозом. Подробнее о стентах с антипролиферативным покрытием и путях профилактики рестеноза.
Чрескожные коронарные вмешательства при стабильном течении ИБС
Донецкая О.П., Шульдешова Н.В.
В Российской Федерации основной причиной смертности населения остается ишемическая болезнь сердца. В последние годы все более широко используются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), направленные на полное или частичное восстановление коронарного кровотока. Хорошо известно, что первичная ангиопластика в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST снижает смертность и риск повторного ИМ. Кроме того, у больных с нестабильной стенокардией и ИМ без подъема сегмента ST проведение стентирования также сопровождается улучшением краткосрочного и отдаленного прогноза. После обнадеживающих результатов ЧКВ в исследованиях у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) быстро распространилось мнение, что ЧКВ улучшает прогноз при всех формах ИБС, в том числе и стабильной. Во многих исследованиях показано, что инвазивные методы у пациентов с хронической ИБС по сравнению с медикаментозным лечением дополнительно облегчают симптомы стенокардии и улучшают переносимость кратковременных физических нагрузок. Однако, на сегодняшний день оптимальная современная стратегия применения инвазивного лечения ИБС вне обострения и влияние на прогноз четко не определены.
Безусловно, существует ряд теоретических предпосылок для положительного влияния ЧКВ на прогноз пациентов со стабильной ИБС. Доказана четкая связь степени выраженности гемодинамически значимого стеноза и риска развития отдаленных неблагоприятных событий. Выявление ишемии миокарда у больных с подтвержденной или предполагаемой ИБС увеличивает риск общей и сердечно–сосудистой смертности, частоты развития ИМ даже при отсутствии стенокардии. Проведение реваскуляризации у бессимптомных больных со значительной массой ишемизированного миокарда приводит к улучшению их отдаленного прогноза. Кроме того, очевидно, что ишемия миокарда является пусковым механизмом для развития желудочковых тахикардий/фибрилляции желудочков, что приводит к развитию внезапной смерти. Поэтому неудивительно, что степень поражения коронарного русла коррелирует с выживаемостью в отдаленном периоде.
Учитывая указанные теоретические предпосылки, были проведены несколько клинических исследований, в которых сравнивались консервативная медикаментозная терапия и ее сочетание с ЧКВ. Наиболее современными и крупными из завершенных на данный момент исследований являются COURAGE, BARI 2D, JSAP.
В многоцентровое исследовании COURAGE с 1999 по 2004 год включили 2287 больных стабильной ИБС с объективными признаками ишемии миокарда (депрессия сегмента ST в покое или ишемия, индуцированная нагрузкой) и стенозом >70% просвета проксимального отдела одной и более коронарной артерии. 1149 пациентов рандомизировали в группу первичной ЧКВ и оптимальной медикаментозной терапии с коррекцией образа жизни. 1138 больных получали только медикаментозную терапию. За средний период наблюдения 4,6 года (у некоторых пациентов длительность наблюдения достигала семи лет) кривые, отражающие частоту наступления первичной конечной точки в обеих группах (смерть от любых причин или инфаркт миокарда), практически не расходились. Кумулятивная частота событий первичной конечной точки составила 19,0% (211 событий) в группе ЧКВ и 18,5% (202 события) в группе только медикаментозной терапии. Кроме того, больные включенные в исследование относились к категории высокого риска: 34% пациентов с диабетом, 71% – с дислипидемией, 29% курильщиков, 39% в прошлом уже перенесли ИМ, средняя длительность стенокардии – 26 мес., в среднем шесть приступов стенокардии в неделю, средний диаметр стеноза коронарной артерии – 82±5%, смертность/частота инфаркта – 4,3% за год.
В исследование BARI 2D было включено 2368 пациентов со стабильной ИБС, страдающих сахарным диабетом второго типа. Пациенты были рандомизированы к только медикаментозной терапии, или помимо таковой им проводилась реваскуляризация миокарда в виде ЧКВ или коронарного шунтирования на усмотрение лечащего врача. Через 5 лет выживаемость между группами достоверно не различалась: 88,3% в группе реваскуляризации и 87,8% в группе медикаментозного лечения (p=0,97). Доля пациентов без неблагоприятных сердечно–сосудистых событий (смерть, инфаркт, инсульт) также достоверно не различалась (77,2% в группе реваскуляризации против 75,9% в группе медикаментозной терапии, p=0,70). При отдельном анализе групп ЧКВ и медикаментозной терапии также достоверной разницы выявлено не было. Таким образом, в группе больных сахарным диабетом второго типа проведение ЧКВ также не приводит к улучшению отдаленного прогноза по сравнению с только медикаментозной терапией.
В относительно небольшом рандомизированном исследовании JSAP (Japanese Stable Angina Pectoris), проведенном в Японии, 384 пациента со стабильной ИБС низкого риска, направляемые лечащими врачами на инвазивное лечение, были рандомизированы к проведению конскрвативной терапии, или наряду с ней им выполнялось ЧКВ. Через 3,3 года наблюдения частота смерти достоверно не различалась между группами (2,9% в группе инвазивного лечения против 3,9% в группе консервативного лечения), однако частота комбинированной конечной точки (смерть + ОКС) достоверно реже встречалась в группе инвазивного лечения (7,9 и 14,9%, p=0,018). Недостатком данного исследования является небольшое число включенных пациентов, а также использование внутрисосудистого ультразвукового исследования при всех ЧКВ. Этим объясняется увеличение частоты первоначального успеха ЧКВ в исследовании JSAP (99,5%) по сравнению с COURAGE (93%), что, возможно, и является причиной различий в полученных результатах.
В 2012 г. был выполнен еще ряд метаанализов, по результатам которых частота сердечно-сосудистых событий при применении ЧКВ не снижается по сравнению с консервативной тактикой, однако действительно на 20% снижает долю пациентов без стенокардии, в том числе и в отдаленном периоде. Также была выявлена интересная временная закономерность: по мере включения более современных исследований, где чаще применялись стенты и более агрессивная медикаментозная терапия, влияние ЧКВ на улучшение прогноза уменьшалось.
Основные положения об инвазивных методах лечения стабильной ИБС изложены в клиническом руководстве по чрескожным коронарным вмешательствам ACCF/AHA/SCAI (2015):
• ЧКВ уменьшает симптомы и частоту приступов стенокардии;
• ЧКВ не повышает выживаемость больных стабильной стенокардией;
• ЧКВ может повышать краткосрочный риск ИМ;
• ЧКВ не снижает долгосрочный риск ИМ.
Однако за последние 30 лет наблюдается рост выполнения ЧКВ при хронических формах ИБС (с 2001 по 2011 г. отмечено 16–кратное увеличение числа выполняемых ЧКВ на 1 млн населения). Кардиологи обосновывают это так:
• ЧКВ позволяет добиваться лучших результатов лечения ишемии согласно гипотезе «открытой артерии»;
• предпочтение действия бездействию
• ЧКВ проводится, чтобы в дальнейшем не сожалеть об упущенной возможности предупредить развитие ИМ;
В то же время наблюдается рост приверженности пациентов к лечению препаратами, положительное влияние большинства из которых при стабильной ИБС не вызывает сомнений.
Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных, что проведение ЧКВ у больных со стабильной ИБС, получающих медикаментозную терапию, приводит к снижению общей, сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ или потребности в экстренной реваскуляризации. В то же время совершенно очевидно, что проведение ЧКВ приводит к значительному снижению выраженности стенокардии по сравнению с медикаментозной терапией.
Следует отметить, что дискуссия о прогностическом влиянии ЧКВ продолжается. Критики исследования COURAGE обращают внимание на незначительную частоту использования стентов с лекарственным покрытием нового поколения, которые, как было показано в ряде исследований, не только снижают частоту рестеноза стента, но и снижают частоту инфаркта миокарда по сравнению с непокрытыми стентами и стентами первого поколения, а также недостатки дизайна (в частности рандомизация после коронарографии и нечеткие критерии ишемии). Все это позволяет заключить, что данное исследование не дает окончательный ответ на вопрос о влиянии ЧКВ на прогноз больных со стабильной ИБС. Кроме того, как уже отмечалось ранее, за последнее время произошел качественный скачок как в медикаментозном лечении, так и технике и фармакологии инвазивного лечения.
На сегодняшний день идет крупнейшее международное исследование International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA), в котором проверяется гипотеза о долгосрочных преимуществах стратегии первичной реваскуляризации у больных стабильной стенокардией с подтвержденной среднетяжелой или тяжелой ишемией миокарда. Планируется включить в исследование как минимум 8000 пациентов, что позволит определить даже небольшую разницу в исходах. При этом в работе используется весь арсенал современной медикаментозной и инвазивной терапии (в частности стенты с лекарственным покрытием). Исследование завершится к 2019 году и, возможно, даст окончательные ответы по вопросу применения ЧКВ у больных со стабильной ИБС.
Гибридные кардиохирургические операции
В настоящее время лечение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями становится всё более сложным в связи с общим старением населения и распространённостью сопутствующей патологии, что заставляет вести поиски альтернативных методов терапии. Стратегии гибридной реваскуляризации сочетают преимущества открытой хирургии и транскатетерных вмешательств. Методики, доступные как хирургу, так и кардиологу, могут быть с успехом применены в лечении широкого круга пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Результаты гибридных вмешательств во всех областях кардиохирургии не уступают результатам традиционных методик и заслуживают пристального внимания. Будущее кардиохирургии и интервенционной кардиологии связано с дальнейшим развитием «гибридного мышления».
Гибридные операции представляют собой комбинацию коронарного шунтирования (открытая хирургическая операция на работающем сердце из мини-доступа) со стентированием (рентгенэндоваскулярное вмешательство).
Гибридные методики реваскуляризации миокарда были включены в рекомендации Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association) в 2012 году. На текущий момент стратегии гибридной реваскуляризации получают всё более широкое распространение.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с последующим миниинвазивным коронарным шунтированием (MIDCABG)
К преимуществам данного подхода можно отнести снижение риска ишемии миокарда в ходе MIDCABG. При этом традиционное аортокоронарное шунтирование может стать альтернативой в случае субоптимальных результатов ЧКВ. К недостаткам данной методики можно отнести недостаточность ангиографического контроля анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), риск увеличения кровопотери в ходе MIDCABG, выполняемого на фоне двойной антиагрегантной терапии, и возможность тромбоза стента.
Миниинвазивное коронарное шунтирование (MIDCABG) с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ)
Преимущества данного подхода: начало агрессивной антиагрегантной терапии после ЧКВ, выполняемой вторым этапом, защита миокарда функционирующим шунтом к ПМЖА при выполнении ЧКВ высокого риска. К недостаткам относятся следующие моменты: MIDCABG выполняется на фоне значимого поражения коронарных артерий, а альтернатива в виде традиционного аортокоронарного шунтирования ведет к росту осложнений после субоптимального или неудачного ЧКВ.
К положительным моментам данной стратегии относятся единовременный ангиографический контроль анастомоза ЛВГА с ПМЖА и ЧКВ пораженных коронарных артерий. К отрицательным сторонам можно отнести риск кровотечения на фоне двойной антиагрегантной терапии, а также экономические и логистические затруднения.
В большинстве случаев пациентам с нестабильной стенокардией, обусловленной поражением правой или огибающей коронарных артерий, первым этапом выполняется ЧКВ. Напротив, при критическом поражении ПМЖА первым этапом выполняется MIDCABG.
Ключевым моментом, определяющим превосходство АКШ перед ЧКВ, является формирование анастомоза между левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) и передней межжелудочковой артерией (ПМЖА), что позволяет обеспечить до 75% потребности в кровоснабжении миокарда левого желудочка (и до 100% потребности в случае левого типа коронарного кровообращения). Отдаленная работоспособность маммарокоронарного шунта ЛВГА-ПМЖА составляет более 95% в течение 10 лет после операции, что позволяет существенно снизить риск нежелательных событий, частоту эпизодов стенокардии, а также улучшить качество жизни.Риск нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов, перенесших.
— традиционное аортокоронарное шунтирование,
Liuzhong Shen, Shengshou Hu, Haoran Wang, Hui Xiong, Zhe Zheng, Lihuan Li, Bo Xu, Hongbing Yan, Runlin Gao. One-Stop Hybrid Coronary Revascularization Versus Coronary Artery Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Multivessel Coronary Artery Disease. 3-Year Follow-Up Results From a Single Institution. Journal of the American College of Cardiology, Volume 61, Issue 25, June 2013. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.04.007.
Москва, Ореховый бульвар д. 28
Метро: Красногвардейская Зябликово
Отдел госпитализации: +7 (499) 725-44-56
Скорая медицинская помощь: +7 (495) 344-44-22
Что такое чкв в медицине
Кафедра рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО; ГУЗ «Городская клиническая больница №12» ДЗ Москвы
ГУЗ «Городская клиническая больница №12» ДЗ Москвы
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Первичное чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с профилактикой эмболии микроциркуляторного русла: результаты госпитального и отдаленного периодов наблюдения
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4): 13-17
Мовсесянц М. Ю., Миронков А. Б., Абугов С. А. Первичное чрескожное коронарное вмешательство в сочетании с профилактикой эмболии микроциркуляторного русла: результаты госпитального и отдаленного периодов наблюдения. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4):13-17.
Movsesiants M Iu, Mironkov A B, Abugov S A. Primary percutaneous coronary intervention combined with prophylaxis of microcirculatory embolism: results of hospital and long-term observation. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(4):13-17.
Кафедра рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО; ГУЗ «Городская клиническая больница №12» ДЗ Москвы
Проанализированы результаты обследования и лечения 92 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и наличием тромба в просвете инфаркт-ответственной артерии. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе (n=45) выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с использованием устройств мануальной аспирации тромба и внутривенно вводился эптифибатид. Во 2-й группе (n=47) выполнялась баллонная ангиопластика. Вмешательство в 1-й и 2-й группах пациентов завершалось выполнением стентирования. В 1-й группе пациентов статистически значимо чаще была достигнута адекватная реперфузия, определяемая по ангиографическим и электрокардиографическим критериям. При использовании эптифибатида у пациентов 1-й группы не отмечалось увеличения количества кровотечений. В госпитальном периоде наблюдения у пациентов 2-й группы с неадекватными критериями реперфузии после ЧКВ статистически значимо чаще наблюдались летальные исходы. Через 12 мес наблюдения у пациентов второй группы с неадекватными критериями реперфузии после ЧКВ статистически значимо чаще определялась сердечная недостаточность III функционального класса по классификации NYHA.
Кафедра рентгенэндоваскулярных диагностики и лечения РМАПО; ГУЗ «Городская клиническая больница №12» ДЗ Москвы
ГУЗ «Городская клиническая больница №12» ДЗ Москвы
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — основной современный метод лечения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (пST) [10]. Основной проблемой после выполнения ЧКВ у таких пациентов являются выраженная обструкция микрососудов или феномен no-reflow [5]. Результаты ряда исследований продемонстрировали, что у пациентов с феноменом no-reflow чаще встречаются ранние осложнения ИМ (аритмии, выпот в полость перикарда, тампонада сердца, ранняя застойная сердечная недостаточность); неблагоприятное ремоделирование левого желудочка; повторные госпитализации по поводу сердечной недостаточности и увеличивается летальность [1, 2, 6, 7, 12]. Следовательно, выявление, профилактика и лечение феномена no-reflow имеют наиважнейшее значение для результатов первичного ЧКВ.
Возникновение феномена no-reflow служит причиной меняющейся комбинации четырех патогенетических компонентов: 1) дистальной атеротромботической эмболии; 2) ишемического повреждения; 3) реперфузионного повреждения; 4) чувствительности микроциркуляции миокарда к повреждению [14].
Логическими предпосылками в профилактике дистальной эмболии при проведении ЧКВ является использование устройств для аспирации тромба, так как с их помощью можно уменьшить объем тромба в просвете артерии, лучше визуализировать истинное поражение и выполнить прямое стентирование без предварительной баллонной ангиопластики. В настоящее время представлены несколько моделей для тромбэктомии, которые можно разделить на катетеры для ручной аспирации тромбов и устройства для реолитического разрушения и аспирации тромбов за счет эффекта Вентури [13, 16].
Стратегии, направленные на сокращение времени от начала болевого синдрома за грудиной до выполнения баллонной анигиопластики, широко изучены и могут уменьшить частоту возникновения no-reflow посредством сокращения общего времени ишемии. Кроме того, известные лекарственные препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и, следовательно, значимость ишемии, могут улучшать результаты, по крайней мере частично, посредством улучшения перфузии миокарда [14].
Результаты ряда исследований, в которые были включены пациенты с высоким риском возникновения феномена no-reflow, имеющих факторы риска повреждения, связанного с реперфузией, продемонстрировали противоречивые результаты по эффективности использования блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Необходимо отметить, что по данным других исследований, использование блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов связано с увеличением числа кровотечений при проведении ЧКВ [10].
Несмотря на то что генетически определенную чувствительность к микроциркуляторному повреждению сложно корректировать, приобретенная чувствительность может поддаваться лечению. Действительно, оптимальное и быстрое лечение гипергликемии — вероятно, наиболее важная цель в профилактике no-reflow. Согласно результатам исследования DIGAMI, снижение уровня глюкозы в крови связано с сокращением размеров инфаркта. Более того, статины также потенциально способны сократить размеры реперфузионного повреждения [11]. К. Iwakura и соавт. [9] продемонстрировали, что постоянная терапия статинами у пациентов с гиперхолестеринемией или без нее связана с более низкой частотой no-reflow и лучшим функциональным восстановлением.
Цель исследования — определение эффективности и безопасности использования устройств аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида в профилактике выраженной обструкции микрососудов (феномена no-reflow) при выполнении первичного ЧКВ у пациентов с ИМпST.
Материал и методы
С октября 2009 г. по февраль 2011 г. на базе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГКБ №12 проводилось лечение 92 пациентов с острым ИМ. Критериями включения в исследование являлись давность ИМпST не более 12 ч, ангиографические признаки тромба в просвете эпикардиальной коронарной артерии. Критерии исключения: наличие ИМ в анамнезе, кардиогенный шок, перенесенное коронарное шунтирование, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора.
Все пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу составили 45, 2-ю группу — 47. Пациенты 1-й и 2-й групп были сопоставимы по исходным клиническим характеристикам (табл. 1). 
Перед выполнением вмешательства все пациенты получали 600 мг клопидогрела и 300 мг ацетилсалициловой кислоты перорально. После этого пациентам выполняли коронарографию, по результатам которой в сопоставлении с данными ЭКГ определяли локализацию поражения в инфаркт-ответственной артерии (табл. 2). 
У всех пациентов в 1-й и во 2-й группах наблюдения определялись ангиографические признаки тромба в просвете инфаркт-ответственной артерии.
Во время проведения ЧКВ всем пациентам 1-й и 2-й групп внутривенно вводили 70 ед/кг нефракционированного гепарина. Первым этапом ЧКВ выполняли механическую реканализацию проводником. Затем в 1-й группе пациентов осуществляли аспирацию тромба с помощью катетера Export («Medtronic», США) и вводили блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов эптифибатид, внутривенно струйно 180 мкг/кг с последующей постоянной инфузией 2,0 мкг/кг/мин в течение ЧКВ и 12 ч после выполнения операции. Во 2-й группе выполняли баллонную ангиопластику. ЧКВ как в 1-й, так и во 2-й группах завершали выполнением стентирования.
Адекватность реперфузии после выполнения вмешательства оценивали по степени кровотока по шкале TIMI и миокардиального контрастирования по результатам коронарографии и снижению сегмента ST по результатам электрокардиографии. Адекватной считали реперфузию при степени кровотока TIMI 3 в сочетании со степенью миокардиального контрастирования 2 или 3 и снижение подъема сегмента ST более чем на 70% через 1 ч после завершения вмешательства. Неадекватную реперфузию (феномен no-reflow) констатировали при кровотоке по шкале TIMI 2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p 
По ангиографическим критериям адекватная реперфузия определялась статистически значимо чаще в 1-й группе пациентов.
Через 1 ч после завершения вмешательства в отделении реанимации снимали ЭКГ и оценивали динамику сегмента ST (табл. 4). 
Были выявлены статистически значимые различия по снижению сегмента ST через 1 ч после ЧКВ в пользу группы, где выполнялась тромбоэкстракция с одновременным введением эптифибатида.
В течение 30 дней оценивали кардиальные осложнения и кровотечения (табл. 5). 
Статистически значимо чаще летальные исходы были зарегистрированы в группе, где выполнялось стандартное ЧКВ. При анализе летальных исходов у пациентов 2-й группы установлено, что в данных наблюдениях после ЧКВ не были достигнуты критерии адекватной реперфузии.
Через 12 мес были изучены отдаленные результаты у 40 пациентов 1-й группы и у 38 2-й группы (табл. 6). 
Статистически значимых различий между 1-й и 2-й группами пациентов по показателям частоты повторного ИМ, возврата стенокардии и смертности не выявлено.
У пациентов без повторных ИМ и возврата стенокардии через 12 мес наблюдения определяли ФК СН по классификации NYHA (табл. 7). 
Статистически значимо чаще во 2-й группе пациентов определялся III ФК СН по NYHA через 12 мес наблюдения. При анализе пациентов 2-й группы с СН III ФК было установлено, что после выполнения ЧКВ у них не были достигнуты критерии адекватной реперфузии.
Обсуждение
В настоящее время в Европе и США проведен ряд исследований у пациентов с ИМпST, в которых использовались различные системы для аспирации тромба и защиты микроциркуляторного русла.
В проспективное рандомизированное исследование TAPAS был включен 1071 пациент с ИМпST. Результаты исследования продемонстрировали, что у пациентов с ИМпST стратегия аспирации коронарного тромба перед первичным ЧКВ со стентированием не только приводит к улучшению перфузии миокарда сразу после операции, но и сопровождается лучшими отдаленными клиническими результатами по сравнению со стандартным вмешательством [16]. Результаты исследований DEAR-MI и REMEDIA также продемонстрировали лучшую реперфузию миокарда непосредственно после вмешательства при использовании катетеров для аспирации тромбов [4, 15]. Показательными являются результаты метаанализа 11 исследований, в которые были включены 2686 пациентов. На основании полученных данных был сделан вывод, что использование устройств для аспирации тромба значительно улучшает клинические результаты у пациентов с ИМпST, подвергающихся механической реперфузии [3].
В нашем исследовании в группе пациентов, у которых использовались устройства для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида, результаты по восстановлению эпикардиального кровотока и перфузии миокарда после выполнения ЧКВ были статистически значимо лучше, чем в контрольной группе.
В этой группе пациентов также чаще определялось снижение сегмента ST более 70% через 1 ч после выполнения ЧКВ. В госпитальном периоде наблюдения были получены статистически значимые различия по летальности в пользу группы, где использовались устройства для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида. Необходимо отметить, что использование эптифибатида в 1-й группе пациентов не увеличивало количество кровотечений. В течение 12 мес наблюдения группы пациентов не различались по частоте развития повторного ИМ, повторного выполнения ЧКВ и смертности. Однако статистически значимо реже в группе пациентов, где использовалась профилактика обструкции микрососудов, определялся III ФК СН по NYHA в отдаленном периоде наблюдения.
Выводы
1. При выполнении первичного ЧКВ с использованием устройств для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида выраженная обструкция микрососудов (феномен no-reflow), оцениваемая по ангиографическим и ЭКГ-критериям, определяется статистически значимо реже.
2. При выполнении первичного ЧКВ с использованием устройств для аспирации тромба в комбинации с внутривенным введением эптифибатида статистически значимо снижаются летальность в госпитальный период наблюдения и число пациентов с III ФК СН по классификации NYHA в отдаленном периоде наблюдения.
3. Использование эптифибатида в комбинации с двухкомпонентной антиагрегантной терапией и гепаринотерапией при выполнении первичного ЧКВ не связано с увеличением количества клинически значимых кровотечений.