что делают с мертвыми новорожденными
470-граммовый малыш — не ребенок? Почему иногда родители не могут похоронить умершего новорожденного
— Имена для детей есть уже? Думаете? Ну, как же так думаете?
Разрез, операция началась. Сложное кесарево. Двойня, одна плацента на двоих, пуповины переплелись и стали развиваться аномально. У этих малышей уже была внутриутробная операция на 20-й неделе. И вот сейчас — на сроке 31 неделя, им пора, пока ситуация не ухудшилась.
Фото: Анна Данилова
— Предлагаем имена! Игорь и Антон! — операцию ведут Антон Оленев, руководитель Перинатального центра при 24-й городской клинической больнице, и Игорь, врач-акушер-гинеколог. Мама — совершенно спокойная на протяжении всей операции — смеется.
— А что смеетесь? Отличные имена, берите! — Антон Сергеевич достает первого малыша.
— 19:48 время! — громко говорит неонатолог.
Через несколько минут второй — крохотный, синий и очень недовольный. Вес — чуть больше килограмма, кряхтит изо всех сил.
На родах вся бригада реанимации новорожденных — целлофан (чтобы сохранять тепло), маска, трубки. Маме не отдадут, но покажут и все подробно расскажут.
— Молозиво заберем еще обязательно, — командует заведующий реанимацией новорожденных.
Фото: Анна Данилова
Операция завершена, Оленев с коллегами изучают плаценту. Огромные узлы на пуповинах, операцию провели вовремя, опоздать даже на несколько часов — большой риск.
В 24-м Перинатальном центре одно из самых больших отделений для недоношенных детей. Вот лежит малыш весом 600 граммов, этот родился 500. «В от у него, видите, осьминог лежит — игрушка. Правда, они больше с трубочками своими любят играть, все время их выдергивают».
Вот близнецы, тоже маловесные, их уже завтра переведут из реанимации, с ними все хорошо.
Фото: Анна Данилова
Но мы сегодня здесь потому, что на роддом возбуждено уголовное дело после смерти недоношенного ребенка: его тело не отдали родителям для погребения. Что произошло, почему отказали в этой простой просьбе в роддоме, где так бьются за каждого малыша?
Мы попросили главного внештатного акушера-гинеколога Москвы Антона Оленева рассказать об этой истории.
Юридическая точка зрения
— Если ребенок умирает в роддоме, как дальше происходит прощание с ним, похороны?
— Если гибель ребенка происходит до 22 недель гестации, то в соответствии с нормативными документами это называется «поздний самопроизвольный выкидыш», если что-то случается после 22 недель гестации, то это «сверхранние преждевременные роды».
Если ребенок погибает внутриутробно, то в родзале мы стараемся следовать французскому протоколу, когда нужно у женщины несколько раз спросить, хочет ли она посмотреть на ребенка.
И до родов ее тоже об этом спрашиваем, ведь обычно женщина уже знает о замирании беременности…
Обычно перед родами, во время родов мамы не хотят смотреть, а когда малыш появляется, очень многие все-таки просят об этом. Мы даем возможность посмотреть и попрощаться на любом сроке.
Фото: Анна Данилова
— А дальше что происходит? Вот малыш ушел, его тело отдают родителям? Как его можно похоронить, с ним попрощаться?
— К сожалению, у нас по закону можно официально получить тело для захоронения, только когда ребенок рожден в сроке более 22 недель гестации. Если до, к сожалению, нельзя, это закон.
— А почему нельзя? С чем это связано?
— Мы столкнулись с проблемой. Большинство женщин, у которых происходят преждевременные роды — это пациенты, которые до этого пребывают в больнице с угрозой прерывания беременности. И с точки зрения акушерской тактики, с точки зрения лечения от угрозы срок не так уж важен. Но он невероятно важен с юридической точки зрения.
Антон Оленев. Фото: Анна Данилова
У нас есть федеральный приказ — Минздрава 1687 «О критериях живорождения». Там четко прописано, что после 22 недель рождение ребенка считается родами. Ребенок может родиться и раньше 22 недель, или позже 22 недель, но массой менее 500 грамм. Так вот, если он менее 500 грамм, вне зависимости от срока, то ребенком, с юридической точки зрения, он считается, только если прожил 168 часов — семь дней.
У нас был малыш в реанимации — 470 грамм, — который прожил пять дней. Он родился в 26 недель. Так вот, он юридически — не ребенок, и формально родители не имеют права его захоронить именно как ребенка.
Фото: Анна Данилова
— Как тогда называют такого ребенка?
— Для законодательства это абортус или плодный материал. Это действительно большая боль, потому что юридически что 13, что 21 неделя — это одно и то же. И выкидыши в восемь, в девять недель и в 21 юридически, по сути, являются одним и тем же.
Понятно, что для мамы это колоссальное горе.
Мы, как медики, конечно, хотим, чтобы эта женщина смогла принять ребенка, попрощаться, прожить свое горе.
Чтобы она пришла к нам снова беременеть и рожать, чтобы не было никакого насилия в родах. Но получается, что ее мнение в этой ситуации не может быть достойным образом учтено, и, самое главное, нет описанного юридического формата, когда этого малыша ей можно выдать, как ей его можно захоронить.
Самое главное: она не может прийти с ним на кладбище, потому что нет свидетельства о смерти, она не может его похоронить. А объяснить маме это должны врачи. Именно они, по сути, должны отказать ей в ее человеческом праве.
Антон Оленев. Фото: Анна Данилова
Просто отдать им [родителям] тело — это, конечно же, риски, так как официально люди ничего не смогут сделать с ним. Даже если они попытаются захоронить его где-то тайно, [это] захоронение могут раскопать животные, или что-то может не получиться, или во время этого их остановит полиция, ведь официального сопровождения у этого процесса нет. То есть мы им что-то отдали, а какой статус у этого — неясно.
Использовали официальную терминологию
— Можно ли как-то эту ситуацию изменить?
— Можно, если придать этому какой-то законный юридический статус. То есть как-то описать эту проблему. Почему она такая болезненная? Потому что достаточно редкая.
В нашей больнице случаи перинатальной смертности хоть и единичны, но также встречаются. И связано это, в первую очередь, с маршрутизацией беременных. Ведь именно к нам поступают самые сложные пациентки с тяжелым течением беременности. Основная задача при угрозе выкидыша или преждевременных родов — это своевременная эвакуация в стационар третьего уровня — такую клинику, как наш перинатальный центр. На сегодняшний день в мире доказано, что эффективного лечения не существует.
Фото: Анна Данилова
И основная задача — родить там, где есть шанс выходить этого ребенка. Именно поэтому наши акушерки, которых почти 20 в родблоке, имеют опыт ведения таких пациенток. И наша задача в такой ситуации — правильно организовать процедуру прощания… А есть стационары, которые встречаются с этим вообще раз в несколько лет.
— А сейчас, в этой ситуации, в чем конкретно родители обвиняют персонал больницы?
— Заведено уголовное дело. Под тем предлогом, что учреждение не дало захоронить их ребенка. То есть, действуя по закону, мы оказались по сути не правы.
Общественное осуждение связано и с тем, что медики бюрократически назвали останками.
После этого нас обвинили еще и в том, что мы специально неверно указали вес и изменили срок. Это и вызвало бурю негодования.
— Пишут, что ребенка вообще отказались спасать. Как все было, почему так говорят?
— Давайте сначала поясним, как это происходило. Если срок беременности меньше 22 недель, то операция проводится в гинекологическом отделении. И это как раз [была] та ситуация, когда это произошло в пограничные сроки, и ребенок родился без признаков живорождения. То есть он родился мертвым. На этом сроке малыш может родиться и с весом 600 граммов. И в этой ситуации он, теоретически, таких случаев у нас не было, но с юридической точки зрения ему необходимо прожить семь дней и стать ребенком. Но до 22 недель это, по нашему законодательству, не роды, а позднее прерывание беременности, которое должно проходить в гинекологическом отделении.
Фото: Анна Данилова
Пациентка длительное время находилась у нас на сохранении, и ею были высказаны в наш адрес обвинения, что мы ради какой-то статистики, ради показателей и с каким-то умыслом изменили вес [ребенка]. И потом это стало обвинением в том, что мы не оказывали помощь, что на самом деле он родился живым. Но врачи на всех этапах делали все, что от них зависит.
Она попрощалась с ребенком, она его держала на руках. Но потом нас обвинили, что его не выдали и специально не стали спасать.
Фото: Анна Данилова
— Почему обвинения, что роддома делают чего-то в угоду статистике, так распространены? Насколько врачи вообще учитывают статистику при принятии решений?
— При принятии решений врач должен руководствоваться в первую очередь состоянием пациента и стремиться сделать максимум возможного, чтобы сохранить здоровье и жизнь пациентов. Конечно, врачи стремятся, чтобы роды были максимально естественными, без вмешательств, но при этом специалист должен стремиться четко осознавать и видеть ту тонкую грань, когда все протекает хорошо, а с какого момента могут появиться те или иные риски.
Пациент такие риски оценить не может и не должен. Речь не о статистике, речь о жизни и здоровье.
И главное — чтобы пациент верил своему врачу, чтобы понимал, что решение о проведении той или иной манипуляции необходимо.
— А нет какой-то врачебной инстанции, куда можно прийти и сказать: этот врач мне отказывал в кесаревом три дня и ребенок погиб? А врач продолжает работать.
— В каждой медицинской организации работает врачебная комиссия, и она тщательным образом анализирует качество работы и правильность действия персонала.
Фото: Анна Данилова
— А других альтернатив нет?
— Вот сейчас получается, что нет альтернатив. И из-за этого дело Мисюриной, и дело Хориняк, Элины Сушкевич и Елены Белой. Страдают невинные врачи, а другие просто не идут в медицину. А те, кто там работает, наоборот, закрываются настолько, что подход к родам максимально формализован, стараются оперировать, чуть кто-то чихнет.
А те, кто идут навстречу пациентам и ведут так называемые мягкие роды, рискуют оказаться на скамье подсудимых, потому что они идут навстречу пациентам, но вопреки клиническим рекомендациям.
Фото: Анна Данилова
Злиться на весь мир — нормально
— Что происходило дальше в этой истории с мамой? Вас обвиняют в том, что с родителями некорректно поговорили. Как вы это оцениваете?
— Я не имею права оценивать, потому что здесь своя психологическая специфика. Потеря беременности — это всегда внезапно. Даже если женщина лежала в патологии, мало кто готовится к тому, что все закончится плохо.
И это нормальная реакция любой женщины — злиться за то, что так произошло. Это нормально, так должно быть.
— Кто рассказывает семье о том, что у ребенка есть серьезный диагноз или угроза жизни?
— Еженедельно в 24-м Перинатальном центре проходит городской перинатальный консилиум, куда съезжаются и подключаются с помощью телемедицины ведущие специалисты Москвы: хирурги, кардиологи, неврологи, генетики, ортопеды и другие специальности. Все эти специалисты после своего рабочего дня, иногда до ночи, смотрят медицинскую документацию, обсуждают результаты исследований и, конечно же, разговаривают. Разговаривают с теми, ради которых все здесь и собрались: пациентами и их семьями. Врачи и психологи ищут пути помочь семье, когда становится ясно, что беременность протекает с серьезными осложнениями.
Фото: Анна Данилова
В случаях, если ребенок имеет сложные пороки развития, иногда не совместимые с жизнью, но семья хочет пролонгировать беременность и дать ребенку прожить столько, сколько ему отведено, на помощь приходит наша совместная с «Домом с маяком» перинатальная паллиативная программа.
Специалисты паллиативной помощи, психологи и даже фотограф сопровождают не только беременность, но и роды, что в значительной степени облегчает семьям этот непростой путь.
Иногда преждевременные роды, когда дети появляются с низкой или экстремально низкой массой тела, тоже являются большим шоком и горем для семьи, ведь адаптироваться к тому, что все пошло не по плану, и страх за ребенка — непростое испытание. Многое в этот момент решает поддержка со стороны врачей и психологов, родственников. Ведь в конечном итоге вся наша работа ведется для того, чтобы иногда сложный путь к материнству и те препятствия, которые возникают, не останавливали семьи, и они всегда знали, что рядом есть специалисты, которые помогут на этом пути.
Фото: Анна Данилова
«Правмир» не раз писал о необходимости пересмотреть приказ Минздрава о критериях живорождения, чтоб родители детей, рожденных на 20-й или 21-й неделе с весом 490 граммов, могли похоронить своего малыша. Мы очень надеемся на широкое общественное обсуждение и пересмотр приказа.
«Хочу похоронить выкидыш». Всегда ли можно полноценно проститься с умершим ребенком?
Ежегодно более 300 женщин в нашей стране переживают потерю ребенка во время беременности или родов, у более 5000 женщин случаются выкидыши. Но прощание с такими утратами почему-то происходит по иным правилам. В случае смерти ребенка в роддоме родителям предоставляют выбор: или забрать тело, или оставить в больнице, которая возьмет на себя обязанность похоронить. А в случае выкидыша вообще тело маме не отдают и утилизируют как биологический материал, или, прямо говоря, сжигают как отходы.
Что может быть с родителями, которые сами не похоронили своего умершего ребенка? Могут ли они потом найти его могилу? Что делать тем, кто не считает выкидыш биоматериалом и хотел бы захоронить самостоятельно? Журналист портала «Здоровые люди» обратилась к экспертам и поставила вопрос законодателям.
Из трех двух оставляют в больнице
– В прошлом году в Минске было 63 мертворожденных, тела 42 родители отказались хоронить самостоятельно. То есть из трех двух оставляют в больнице, которая занимается похоронами, – говорит главный внештатный детский патологоанатом Министерства здравоохранения Александр Неровня.
По мнению эксперта, это можно объяснить двумя причинами.
– Во-первых, те плоды, что погибают внутриутробно, из-за деформации иногда выглядят довольно страшно, и не все родители готовы увидеть такое зрелище, которое останется в памяти надолго. Во-вторых, часто матери отказываются от самостоятельных похорон ребенка, чтобы побыстрее забыть трагедию. Может, они будут потом раскаиваться, но на тот момент это был их выбор: в таких ситуациях женщины пишут официальный отказ. Хотя в моей практике случаи, когда люди передумывали, единичны. Помню один такой, когда молодая мама отказалась от тела ребенка, а потом к нам приехали ее родители, чтобы забрать и похоронить внука. Поскольку мы можем решать этот вопрос только с родителями, бабушка с дедушкой чуть позже привезли заверенное главврачом больницы заявление от матери, что она передумала и хочет забрать тело.
Можно ли найти могилу «отказного»?
– В случае родительского отказа тело умершего ребенка или мертворожденного плода из больницы поступает в патологоанатомическое бюро, где после патологоанатомического исследования хранится не менее 45 дней, – поясняет заведующий отделением детской патологии городского клинического патологоанатомического бюро Минска Семен Клецкий. – Если родители передумали, они должны обратиться сначала в больницу, а затем к нам, и тогда мы передадим им тело. Мы не спешим с захоронением, в том числе по этой причине. Понятно, что женщина в стрессовом состоянии после потери желанного ребенка может принять скоропалительное решение, а отойдя от стресса – может передумать. Если умерший ребенок (мертворожденный плод) уже похоронен, найти его могилу по желанию родителей, родственников можно. Для этого необходимо обращаться в специализированные комбинаты коммунально-бытового обслуживания, которые непосредственно занимаются захоронением. «Отказной» мертворожденный хоронится по фамилии матери.
Как пояснили нам в Спецкомбинате КБО г. Минска, чтобы найти место захоронения, родители должны сообщить фамилию ребенка, дату смерти и больницу, где проходили роды. Каждого такого ребенка хоронят в отдельной могиле.
Похороны или утилизация?
Если в случае потери ребенка у родителей есть какой-то выбор, то при выкидыше его совсем нет – тело вам не отдадут, поскольку на него не распространяются нормы законодательства и не выдается свидетельство о смерти, соответственно, похоронить его нельзя. Это объясняется тем, что по критериям ВОЗ человек сегодня «начинается» с 22 недель, 25 см роста и 500 граммов веса (при интенсивном выхаживании он может выжить вне материнского организма). Все, кто не дотянул до этих критериев, называются выкидышами и не наделены правами человека.
Не все люди готовы мириться с этим, считая, что погибший плод нельзя ограничить в правах на основе медицинских критериев. В мире данная проблема подымается разными способами. Кто-то решает этот вопрос нелегально и захоранивает тельце в семейную могилу, кто-то пытается изменить законодательство, кто-то публикует шокирующие фотографии выкидышей, чтобы привлечь внимание к проблеме.
– Пока мы не можем отдать плод родителям, потому что не знаем, что они с ним будут делать, закон не регулирует такие захоронения. Но право выбора у людей, наверное, должно быть, – считает Александр Неровня. – Это вопрос не к медикам, а к законодателям и юристам. Решать его нужно также исходя из традиций нашего общества. Нужно посмотреть, как это было раньше.
“– Раньше существовали кладбища для мертворожденных, в том числе выкидышей”, – говорит Председатель Синодального информационного отдела Белорусской Православной Церкви, протоиерей Сергий Лепин. – Позиция Церкви тут однозначная – всех нужно хоронить по-человечески. Эмбрион – это человек на определенной стадии развития. Нельзя быть человеком в большой или меньшей степени, получеловеком или недочеловеком. Наше мнение основано не только на церковном учении, но и на банальных научных истинах. Такое видение определяет наше отношение к аборту как к убийству человека, на этом же основано наше отношение к телу выкидыша – это труп человека. А раз так, то и захоронен он должен быть по-человечески. Он не отходы, не мусор и должен быть на кладбище, а не «утилизированным» какими-то иными методами. Не уверен, что технически возможно сегодня сделать отдельное кладбище для выкидышей, но предусмотреть отведение какой-то территории для таких маленьких покойников, конечно, нужно. И мне кажется, что родителям нужно не просто предоставить право хоронить, а необходимо сами похороны сделать обязательными, поскольку человеческий статус эмбриона не находится в зависимости от воли родителей, врачей или кого-то еще. Разумеется, для этого нужно пересматривать законодательство на более глубоком уровне, чем просто разрешить или не разрешить прощаться. Тема очень актуальна и непременно заслуживает быть продолженной.
Родители должны пройти процесс до конца
Центр поддержки семьи и материнства «МАТУЛЯ» в сотрудничестве с Минздравом давно работает с женщинами, перенесшими потерю ребенка на разных сроках, в том числе в первом триместре. Психологи организации прошли специальное обучение и имеют большой практический опыт, чтобы высказать свое мнение, как же семья должна прощаться со своими нерожденными детьми.
– Мы считаем, что родители должны пройти процесс до конца и что у них должно быть право распоряжаться останками своего ребенка на любом сроке потери, – говорит руководитель организации Вероника Сердюк. – Думать, что мы оказываем милость, жалеем психику родителей, не отдавая им погибший плод, – неправильный подход. Мы видим, что матери, не пережившие полноценного прощания, потом длительное время живут в депрессии, отказываются или боятся рожать снова. Забыть не получается. Нужно уважать эту жизнь, признавать, что она была вписана в историю семьи, отдавать ей необходимый почет. Процедура может быть разной, но она должна быть предложена, должен быть выбор. Я видела, как это происходит в зарубежных клиниках: когда рождается мертворожденный, вся семья приходит попрощаться, читают молитвы, обряжают тельце, делают фотографии. Важно, чтобы родители и их близкие знали, что можно обратиться к психологу, обсудить эту часть своей жизни, отрефлексировать и отгоревать.
Мне кажется, этот вопрос нужно рассмотреть на уровне Минздрава. Возможно, не сразу это будет понятно, но потом станет нормой, как стало уже нормой предабортное консультирование, партнерские роды.
По мнению Вероники Сердюк, истоки проблемы в том, что масштабная абортивная практика прошлого и настоящего не сформировала в нашем обществе благоговения перед жизнью.
Как в других странах?
В Швеции родителям предлагают два варианта прощания с плодом: анонимный и персональный. Анонимный способ предполагает кремацию как биоматериал. При персональном способе устраивается церемония имянаречения с участием больничного священника, когда ребенку дают имя, фотографируют, делают отпечаток ладошки или ступни на память для родителей. Если плод совсем маленький, пусть даже 10 см, его приносят родителям на салфеточке. В больницах есть отдельные специалисты-кураторы, которые берут на себя поддержку семьи в таких ситуациях.
В США существует целая система перинатальной паллиативной помощи. Она возникла как раз по запросу общества, недовольного существующим порядком вещей. Команда из педиатра, медсестры и соцработника помогает родным пережить потерю ребенка. Как рассказывала в СМИ руководитель такого отделения Бостонской детской больницы Джоан Вульф, в США уже давно рекомендуют родителям проститься с ребенком или плодом, каким бы он ни был, участвовать в проведении траурных мероприятий, как бы тяжело это ни было.
– Раньше в США тоже придерживались позиции, что не нужно травмировать бедных родителей и показывать мертвых детей и выкидыши. Но научные исследования показали, что в долгосрочной перспективе у многих такая якобы «забота о психике» приводила к серьезным проблемам. У женщины остается непроработанная психотравма. Она не понимает – было что-то или нет. Обряд прощания как бы ставит точку. Поэтому сейчас всем матерям задают вопрос: хотите ли? Большинство соглашаются, – уточняет специалист.
Если ребенок с физическими изъянами, врачи предупреждают родных об этом, а перед тем, как передать им в руки, его пеленают, надевают шапочку, чтобы скрасить недостатки, хотя для многих это не нужно, потому что родители полны любви и воспринимают малыша как свою частичку. Выкидыши отдают родителям так же, как и детей после 22 недель (там все решает семья). Обычно такого ребенка хоронят, как всех прочих.
В России в 2019 году начат эксперимент по развитию такого перинатального паллиатива. Пилотный проект запущен в двух больницах Москвы (Городская клиническая больница им. С. С. Юдина и ГКБ № 24). Для помощи семье хотят объединить усилия акушеров/перинатологов, анестезиологов, неонатологов, медсестер отделений интенсивной терапии и реанимации новорожденных, психологов, сотрудников соцслужб, священников. Специалисты пройдут специальное обучение, будут сформированы алгоритмы и стандарты помощи.
В Казахстане в 2018 году вопрос, как хоронить выкидышей и мертворожденных, вынесли на собрание (фетву) казахстанских улемов –ученых-исламоведов. Они дали такие рекомендации: если у женщины произойдет выкидыш до 81 дня после зачатия, то есть когда у плода еще не сформированы руки, ноги, волосы, то погребальные обряды не проводятся. Если выкидыш произойдет после 81 дня (около 12 недель), он должен быть завернут в чистую белую материю и захоронен. Если ребенок полностью сформировался, но при этом родится мертвым, его нужно обмыть, дать ему имя и похоронить.
В Польше и Израиле есть отдельные кладбища для мертворожденных детей.
Что делать?
Как видно, тема полноценного прощания с невыжившими детьми уже проработана в мире и начинает активно обсуждаться на постсоветском пространстве. Есть стандарты, которые мы можем изучать и рекомендовать в больницах. Сегодня в каждом стационаре есть психологи, которые работают с женщинами в кризисной ситуации. Наверняка, они могут более активно сотрудничать с врачами и выстраивать профессиональную коммуникацию с пациентами на новых принципах. Более сложный вопрос со статусом выкидышей: здесь нужно совместное обсуждение и решение юристов, медиков, депутатов и общественных организаций.
Подписывайтесь на наши группы в Facebook, VK, OK, Twitter и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь!