что делают антибиотики при пневмонии

Городская клиническая больница имени Д.Д.Плетнёва

Государственное бюджетное учреждение Департамент здравоохранения г. Москвы

Антибиотики при пневмонии

Если вы заметили, что кто-то из ваших коллег на работе буквально задыхается от кашля, не факт, что это бронхит. Вполне возможно, причиной этого является пневмония. И даже если вы общаетесь с коллегой не так уж и часто, визит к врачу лучше не откладывать. Тем более, если вы сидите с сотрудником в одном помещении.

Возбудителями пневмонии, как правило, являются бактерии, грибки и вирусы. А самым надежным методом лечения антибиотики.

Именно антибиотики при пневмонии способны в кратчайшие сроки «убить» вирус и все микробы.

Когда больной чихает, в его выделениях содержатся бактерии и микроорганизмы, которые, попадая в легкие другого человека, вызывают воспалительные инфекционные процессы.

В других случаях пневмония возникает из-за повышенной активности бактерий, постоянно присутствующих в носу и горле. Во время снижения иммунной защиты, организм не может сопротивляться этим вирусам, они мгновенно начинают размножаться, попадают в легкие и вызывают воспаление. Такое может случаться из-за переохлаждения или вирусных инфекций, ослабляющих иммунитет.

В любом случае, прежде чем назначить вам соответствующее лечение, потребуется дополнительное обследование.

Как правило, для выявления пневмонии используется рентгеноскопия легких. Именно рентген служит основным инструментом в диагностике заболевания. При пневмониях на рентгенограмме отчетливо фиксируется воспалительный очаг (это может быть долевое воспаление, которое локально развивается одной из долей легкого, или более обширный процесс).

Кроме рентгеноскопии проводится лабораторный анализ содержимого мокроты, собранной при откашливании. При этом устанавливается природа пневмонии (наличие бактерий, вирусов и микроорганизмов говорит об инфекционном процессе). Очень важно, чтобы мокрота после откашливания быстрее попала на лабораторный стол, иначе лаборант попросту не сможет определить наличия инфекции.

Также при диагностике используют анализ крови. Повышенное количество белых кровяных тел говорит о бактериальной или вирусной форме пневмонии.

Пульмонологическое отделение клинической больницы №57 является одним из основных городских учреждений, проводящих диагностику и лечение пневмонии у детей и взрослых.

С целью лечения пневмонии используются различные антибиотики, бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды, ставшие незаменимыми в пульмонологической практике.

В отделении также оказывается высококвалифицированная медицинская помощь больным с различными видами пневмонии внебольничной пневмонии, госпитальной пневмонии, аспирационной пневмонии и атипичной пневмонии на любой стадии заболевания.

Источник

Как помогают и чем опасны антибиотики при лечении пневмонии

Сограждане всё чаще жалуются, что, мол, из аптечных сетей стали исчезать антибиотики. Но нужно понять, что на самом деле дефицит возник как раз потому, что многие пытаются лечиться этим сложными препаратами самостоятельно, в том числе и от COVID-19. Себя «лечат» и другим советуют. А закончится это может печально.

Супербактерии против суперлекарств

По данным ВОЗ, ежегодно в мире от инфекций, вызванных изменёнными устойчивыми микробами, умирают около 700 тысяч человек. Согласно исследованиям, проведённым ещё до наступления ковидной пандемии, к 2050 году супербактерии будут убивать до 10 миллионов людей в год. А благодаря ковиду и излишне активному употреблению антибиотиков скорость трансформации бактерий в суперсостояние несколько раз вырастет. А вот каких-то прорывных открытий в области антибиотиков не было уже несколько лет. Многие из тех, что назначаются по сей день, давно и безнадёжно устарели, в том числе благодаря и самим пациентам, принимающим их бесконтрольно и по любому случаю, — пишет «Крымская газета«.

Глобальный вопрос резистентности

Рассказывает Главный внештатный специалист — пульмонолог минздрава Республики Крым Ирина Ульченко:

«Сограждане жалуются на то, что им в аптеках не хватает антибиотиков, при этом они покупают их без рецепта. У нас почему-то существует такая практика – как только человек заболел, прежде всего в период вирусных инфекций, с первого же дня пациенты уповают на антибиотики. Однозначно, что антибиотики спасли и спасают до сих пор человеческие жизни. Но это при бактериальных инфекциях. Как говорится, низкий поклон за это чудо!

Но скоро это может прекратиться, потому что мы антибиотики неправильно используем. Назначаем при вирусной инфекции, при этом отсутствует другая терапия, противовирусная и симптоматическая. Мы ждём результата, что нам полегчает, а вирусная инфекция потихонечку себе развивается, вирусы размножаются, поражают все наши органы и системы. А мы ждём какой-то пользы. Начинается диарея, а температура не падает. У врачей есть железное правило: температура при подобранном антибиотике оценивается через двое-трое суток. Если никакого эффекта нет, это означает, что мы неправильно подобрали препарат.

К тому времени развивается ситуация – организм старается отреагировать на вирус, а проблема ковидного воспаления заключается в том, что у некоторых людей иммунная защита настолько бурно реагирует, что начинает поражать организм также, как и вирус. Это мы называем «цитокиновый шторм», сверхответ нашего организма. И в этой ситуации идёт повышение температуры, а мы берём второй антибиотик, да по вене его… А на самом деле в этой ситуации действуют только противовоспалительные препараты. Но не антибиотики. Так что этим мы вредим течению заболевания.

А ещё мы получаем побочные, нежелательные эффекты, дисбактериоз, диарея, аллергия и поражение важных органов – почки и печень всё это перерабатывают. И мы имеем массу осложнений.

Но самый глобальный вопрос – это резистентность. Ещё 10 лет назад на занятиях с врачами я приводила пример исследований российских учёных, в которых показывалось, как основные возбудители пневмонии – пневмококк и гемофильная палочка, реагируют на антибиотики. Там был тетрациклин, бисептол – уже тогда с большой устойчивостью, а резистентность макролидов была ниже 15% из исследованных штаммов. А с годами исследования показывают рост — 16, 24, и за эти 10 лет уже больше 30% устойчивость пневмококка и гемофильной палочки к макролидам. Это говорит о том, что мы их настолько много и часто используем, что треть штаммов не чувствительны к антибиотикам, которые могут уже исключаться из нашей практики.

Микроорганизмы тоже живые и в своём микробном мире передают друг другу информацию. Встретился с антибиотиком и эту информацию выложил другим возбудителям. Заразился человек изменённым микробом, который имеет информацию об антибиотике, и к этому лекарству он уже устойчив. От этого страдают наши многопрофильные стационары, где требуется стерильность.

Врачи всё же могут определять, вирусное это поражение или бактериальное – в этом виртуозность доктора. Если пневмония бактериальная, то температура и кашель с гнойной мокротой, выслушиваются влажные хрипы в лёгких, характерные изменения в анализах крови, определённые рентгенологические изменения – это основные её критерии.

А вирусная пневмония проходит совершенно иначе – кашель сухой, мы ничего не слышим в лёгких, только ослабленное дыхание, быстро появляется одышка и снижается уровень насыщения крови кислородом. И очень уж особенная рентгенкартина. Эти картины трудно перепутать. При бактериальной пневмонии с первых дней, а то и часов назначают спасительные антибиотики. Поэтому надо доктору постараться напрячь свои знания и опыт. А огульно нельзя их назначать сразу же, не разобравшись. Тем более, в амбулаторной практике, антибиотик внутривенно да ещё и два раза в день, да ещё и не определив медицинскую сестру для выполнения назначений.

А пациенты слышали, что-то кому-то врач назначил (а ещё и в стационаре), и это помогло, и начинают всем советовать. А ведь если это лёгкое или средне-тяжёлое течение вирусной инфекции, то хоть 10 антибиотиков ему назначь, хоть ни одного, он вылечится. Но только потом он полжизни будет лечить осложнения от антибиотиков. Есть и другая практика – пациенту назначили несколько препаратов, в том числе и антибиотик. Он его не нашёл, а дня через три-четыре стало значительно лучше…

Грамотный врач может определить показания и противопоказания для назначения антибиотиков в любой ситуации, в том числе и при вирусной инфекции, более того, по этому поводу имеются регламентирующие документы.

Источник

Антибиотики широкого спектра действия

Когда назначают

Категории препаратов

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

Указана минимально возможная цена на товар в городе.

Цены на товар в разных аптеках отличаются.

При каких патологиях применяют

Благодаря своей способности воздействовать на разные виды бактерий, одно и то же антибактериальное средство широкого спектра действия может использоваться для лечения самых разных болезней.

В своей практике антибиотики используют:

Источник

Ведение больных внебольничной пневмонией, «не отвечающей» на антибактериальную терапию

Следует признать, что ввиду целого ряда объективных причин до настоящего времени антибактериальная терапия у подавляющего большинства пациентов с внебольничной пневмонией (ВП) носит эмпирический характер. В этих условиях важное практическое значение приобретает тактика ведения больных, «не отвечающих» на проводимое лечение.

Актуальность рассматриваемой проблемы обусловливает тот факт, что неэффективность антибиотикотерапии наблюдается у значительного числа больных переносящих ВП. Известно, что более 17% пациентов с нетяжелой ВП, получающих лечение в амбулаторных условиях, и 6-15% госпитализированных больных «не отвечают» должным образом на проводимую антибактериальную терапию [1, 2]. А среди больных с тяжелым течением пневмонии, исходно поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), ухудшение состояния на фоне потенциально эффективной терапии в отдельных исследованиях достигает 40% [3].

Очевидно, что неэффективность лечения напрямую сопряжена с риском неблагоприятного исхода пневмонии. Так, летальность среди больных, «не ответивших» на лечение, значительно выше, чем у пациентов с адекватным ответом на антибиотикотерапию. По некоторым данным у госпитализированных больных с ВП, «не ответивших» на лечение, неатрибутивная летальность достигает 49% [4, 5], а в случае ранней неэффективности терапии сообщается о частоте летальных исходов, составляющей 27% [6].

Другой проблемой, наблюдаемой при неэффективности антибактериальной терапии ВП, является увеличение сроков госпитализации пациента, привлечение целого ряда диагностических исследований, необходимость модификации антимикробной терапии и пр., что ведет к значительному росту прямых затрат на лечение [7].

Согласно современным представлениям под термином «пневмония, не отвечающая на лечение» понимают ситуации, при которых, несмотря на проводимую антибактериальную терапию, не наблюдается адекватный клинический ответ [8].

Общепринятыми сроками оценки эффективности антибактериальной терапии ВП являются первые 48–72 ч. На основании этого критического для больных ВП временного интервала (72 часа от начала лечения) определяют раннюю или позднюю неэффективность антибактериальной терапии.

Помимо этого у госпитализированных пациентов выделяют две разновидности неэффективности лечения [3, 8]. К первой из них относят так называемую прогрессирующую пневмонию или истинное клиническое ухудшение, сопровождающееся развитием, как правило, в первые 72 ч от момента поступления больного в стационар острой дыхательной недостаточностью, требующей вентиляционной поддержки, и/или септического шока. Ухудшение состояния пациента чаще всего связано с неэффективной терапией, развитием осложнений ВП, наличием внелегочных очагов инфекции или с альтернативным пневмонии заболеванием. Известно, в частности, что около 50% больных ВП, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ), первоначально поступали в отделение общего профиля (терапевтическое, пульмонологическое), откуда в последующем ввиду прогрессирующего течения заболевания переводились в ОИТ [5]. Позднее прогрессирующее ухудшение состояния больных ВП (спустя 72 часа от начала лечения) чаще всего обусловливается присоединением нозокомиальной суперинфекции либо обострением/декомпенсацией сопутствующих заболеваний внутренних органов [3]. В этом контексте особый интерес представляют данные, свидетельствующие о генетической предрасположенности к генерализованному воспалительному ответу при пневмонии и даже летальному исходу заболевания. Так, известно, что степень тяжести ВП ассоциируется с генетическими изменениями локуса IL-10 (1082) [9, 10]. Другое генетическое отклонение, связываемое с модификацией белка теплового шока 70-2, характеризуется возрастанием риска развития септического шока при пневмонии [11].

Ко второй разновидности неэффективности лечения больных ВП в стационаре относят «персистирующую» пневмонию или пневмонию «не отвечающую» должным образом на антибиотикотерапию. В данном случае имеет место замедленное обратное развитие клинических симптомов заболевания, наблюдаемое в 15-25% случаев [11, 12].

Ожидаемые сроки разрешения клинических симптомов пневмонии у больных, демонстрирующих адекватный «ответ» на антибактериальную терапию, представлены на рисунке 1. Лихорадка на фоне адекватного лечения регрессирует на 2-4 сутки лечения. К числу других критических точек, определяющих эффективность терапии, относят частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, показатели систолического артериального давления, сатурация гемоглобина кислородом и пр. (так называемые критерии клинической стабильности ). У больных, ответивших на лечение, среднее время достижения соответствующих значений вышеуказанных критериев составляет 3 суток, напротив, пациентам с персистирующей пневмонией требуется 6 дней и более.

Рисунок 1. Среднее время разрешения клинических симптомов у больных с ВП

Причинами неэффективности лечения ВП могут быть обострение/декомпенсация сопутствующих заболеваний, присоединение нозокомиальной суперинфекции, а также многочисленные неинфекционные заболеваний, нередко ошибочно принимаемые за пневмонию, а именно, тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА), системные васкулиты, сердечная недостаточность, лекарственные пневмопатии, легочные эозинофилии и др. (рис. 2) [14].

Рисунок 2. Причины неэффективности лечения больных с ВП

В значительной части случаев (>40%) неээфективность терапии, как при «прогрессирующей», так и «персистирующей» пневмонии обусловливается инфекционными причинами: это может иметь место как первичная инфекция, вызванная, в частности, лекарственноустойчивыми штаммами возбудителей, так нозокомиальная суперинфекция [3]. При этом в ряду наиболее частых микробиологических находок фигурируют Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa 18.

К сожалению, в реальной клинической практике конкретную причину неэффективности антибактериальной терапии ВП не удается установить едва ли не в половине случаев [1].

Выделение представленных вариантов неэффективности лечения ВП имеет важное практическое значение, так как определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Очевидно, что модификация антибактериальной терапии оправдана только при прогрессирующей пневмонии, в случаях получения данных микробиологических исследований, указывающих на выделение культуры микроорганизмы с природной или приобретенной устойчивостью к назначавшимся антимикробным препаратам или вновь открывшихся эпидемиологических данных, позволяющих предполагать альтернативную этиологию заболевания.

В определенных клинических ситуациях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели (30 дней) от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического выздоровления, следует говорить о неразрешающейся (медленно разрешающейся) или затяжной ВП [8, 18, 19]. Данный вариант течения заболевания рассматривается отдельно от пневмонии, «не отвечающей» на лечение, и требуют иных подходов к ведению больного.

При этом несколько неожиданным представлялся тот факт, что у пациентов с сопутствующей ХОБЛ частота случаев неэффективность лечения оказалась ниже, что могло быть связано с терапией глюкокортикоидами, обладающими непревзойденным противовоспалительным действием [20]. Впрочем, подтверждение данного предположения требует дополнительных исследований.

В цитируемом исследовании (А. Menеndez и соавт. [1]) не было выявлено взаимосвязи между видом возбудителя ВП и эффективностью антибактериальной терапии. Однако были выявлены существенные различия в эффективности лечения в зависимости от применения того или иного антимикробного препарата (или их комбинации). Примечательно при этом, что в 84% случаев больные получали терапию, соответствовавшую современным рекомендациям по лечению ВП у взрослых (табл.1).

Таблица 1. Анализ неэффективности различных режимов терапии ВП [1]

* 89,5% пациентов получали левофлоксацин, 5,7% моксифлоксацин, 4,8% ципрофлоксацин

Авторами было показано, что применение «респираторных» фторхинолонов (прежде всего, левофлоксацина) обусловливает лучший исход заболевания, по-видимому, за счет высокой активности антибиотиков в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, включая лекарственноустойчивые штаммы S.pneumoniae [21].

Было показано также, что помимо выбора оптимальной антибактериальной терапии снижение вероятности терапевтической неудачи корреспондировала с предшествующим введением поливалентной пневмококковой вакцины.

В исследовании B.Roson и соавт.[6] была выявлена отчетливая связь между ранней неэффективностью терапии и этиологической структурой заболевания. Отмечено, в частности, что пневмония, вызываемая L.pneumophila и грамотрицательными энтеробактериями, ассоциируется с высокой вероятностью ранней неэффективности антибиотикотерапии. Другим важным фактором риска терапевтической неудачи является назначение антимикробных препаратов, не соответствующих клиническим рекомендациям [6].

С практической точки зрения важно выделить модифицируемые факторы риска, т.е., на которые врач способен повлиять: а) выбор антибактериальной терапии, конкордантной современным рекомендациям; б) предсказание (с учетом анализа соответствующих клинико-эпидемиологических данных) или установление (на основании результатов экспресс-диагностики) этиологии пневмонии (например, пневмония, вызванная грамотрицательными микроорганизмами, легионеллезная пневмония и пр.) (табл. 2).

Таблица 2. Факторы риска неэффективности лечения больных ВП

Другой важной проблемой, характерной для амбулаторной практики лечения ВП и обусловливающей значительное число случаев неэффективности терапии, является низкая комплаентность (т.е. приверженность врачебным рекомендациям) пациентов. Справедливость этого заключения многократно подтверждалась результатами клинических исследований, демонстрировавших значительное снижение эффективности антибиотикотерапии ВП при несоблюдении пациентами предписанного режима лечения 29. Более широкое применение антибиотиков с оптимальными фармакологическими характеристиками (кратность приема 1-2 раза в сутки, приемлемый профиль безопасности и пр.) в реальной клинической практике позволит снизить количество случаев неэффективности терапии.

Важнейшим моментом ведения пациентов с ВП является оценка тяжести состояния больного, возможно требующего госпитализации и принципиально иных подходов к антибактериальной терапии. В настоящее время известен целый ряд специализированных шкал, на основании которых прогнозируется риск летального исхода и даются рекомендации по выбору места лечения. Однако стоит помнить о том, что в ряде случаев шкалы имеют свои ограничения. Так, например, получившая широкое распространение шкала PORT [22] предполагает исследование целого ряда биохимических параметров, включая мочевину, натрий, глюкозу, гематокрит, рН артериальной крови и др., что недоступно в амбулаторно-поликлинических учреждениях и большинстве стационаров РФ. Определенные перспективы для решения вопроса о месте лечения пациентов с ВП в настоящее время связывают с использованием прогностических шкал. В этом плане более предпочтительны прогностические шкалы CURB-65/CRB-65 [30]. Однако любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения и в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом пациента индивидуально. Иными словами, определение места лечения больного ВП остается клиническим решением, которое не способен подменить ни один из существующих алгоритмов оценки прогноза заболевания.

Задержка с началом антибиотикотерапии более чем на 4-8 часов также является важным фактором риска неэффективности лечения [31]. В этой связи целесообразно введение первой дозы антибиотика сразу же после установления предварительного диагноза пневмонии, например, на догоспитальном этапе силами бригады скорой помощи. Необходимо обратить внимание на тот факт, что зачастую в стационарах не поддерживается необходимая преемственность лечения и нередки случаи произвольной модификации антибиотикотерапии или задержки с ее проведением при переводе больного из отделения в отделение.

Другим важным мероприятием, способным повысить эффективность лечения является оценка клинико-эпидемиологических данных, позволяющих актуализировать перечень возбудителей пневмонии (табл. 3) и, соответственно, проводить целенаправленную антибиотикотерапию.

Частой причиной неэффективности лечения ВП является недооценка региональной ситуации по антибиотикорезистентности ключевых возбудителей пневмонии и отсутствие какой-либо настороженности в вопросах выявления факторов риска лекарственной устойчивости микроорганизмов (рис. 3). Важно при этом подчеркнуть, что резистентность к макролидам и фторхинолонам (ципрофлоксацин), может быть причиной терапевтической неудачи, в тоже время случаев неэффективности терапии ВП «новыми» фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), обусловленной антибиотикорезистентностью, не зарегистрировано или они единичны. В этой связи стоит отметить, что с 1991 по 2005 гг. в РФ был выделен всего лишь один штамм S.pneumoniae, устойчивый к левофлоксацину (МПК > 8 мг/л), и три штамма пневмококка с умеренной резистентностью к моксифлоксацину [33].

Рисунок 3. Факторы риска выявления антибиотикорезистентных микроорганизмов

Ведение пациентов с ВП, «не отвечающей» на лечение, предполагает следующую последовательность действий:

4) перевод больного на более высокий уровень лечения (т.е. госпитализация больного в случае первоначального амбулаторного лечения или перевод пациента из отделения общего профиля в ОРИТ);
5) пересмотр тактики антибактериальной терапии;
6) проведение целенаправленного диагностического поиска.

Очевидно, что, в первую очередь, следует пересмотреть анамнестические, эпидемиологические и клинические данные, что позволит в части случаев утвердиться в альтернативной этиологии пневмонии, проанализировать известные факторы риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов и, как следствие этого, осуществить последующую модификацию антибактериальной терапии с учетом выявленных причин терапевтической неудачи.

Безусловным подспорьем при этом могут быть результаты микробиологической диагностики (выделение культуры возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), которые чаще всего доступны на 2-3 сутки от начала лечения. Впрочем, стоит заметить, что по некоторым данным целенаправленная модификация антибактериальной терапии (с учетом результатов микробиологической диагностики) характеризуется сравнимой с эмпирически назначенным лечением летальностью [34].

В отсутствии специфического микробиологического диагноза привлечение дополнительных методов инструментального (прежде всего, лучевого) и лабораторного обследования больных ВП, «не отвечающих» на лечение, способно установить причину неэффективности антибактериальной терапии в 73% случаев [3].

Экспресс-метод определения пневмококкового антигена в моче позволяет уточнить этиологию заболевания и прервать или, напротив, актуализировать (при отрицательном результате теста) поиск иных причин неэффективности лечения. Кроме этого, положительный результат теста позволит помочь в интерпретации данных микробиологической диагностики.

Перспективным является и применение иммунохроматографического теста с определения в моче растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппы I, что позволяет без промедления изменить тактику лечения с назначением макролидов или «респираторных» фторхинолонов.

При ухудшении состояния больного и прогрессировании симптомов заболевания в обязательном порядке необходимо проводить повторные посевы крови, так как в данном случае возникает риск развития бактериемии. Несмотря на предшествующую антибиотикотерапию данное исследование имеет большую диагностическую ценность [35], так как в случае положительного результата посева крови на фоне адекватной антибактериальной терапии можно сделать вывод о наличии антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, либо о появлении других очагов инфекции (например, эндокардит).

В последние годы все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина 37. Показано, что наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода.

Следующим этапом является выявление иммунологических нарушений и последующая их коррекция, наряду с пересмотром тактики антибактериальной терапии. В настоящее время нередки случаи диагностирования пневмоцистной пневмонии (Рneumocystis jiroveci) являющейся основным клиническим проявлением у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этой связи всем, поступающим в стационар пациентам, показан иммуноферментный анализ для обнаружения антител к ВИЧ.

И конечно следует помнить о том, что неэффективность лечения может быть обусловлена внелегочными очагами инфекции (инфекции кожи, мочевых путей, брюшной полости, катетер-ассоциированные инфекции), в том числе нозокомиального характера, что обусловливает дальнейший диагностический поиск и микробиологическое исследование актуального материала.

В числе необходимых методов диагностики, применяемых при ведении пациентов с ВП, «не отвечающей» на лечение, стоит упомянуть компьютерную томографию органов грудной клетки и фибробронхоскопию, позволяющие заподозрить, а порой и диагностировать альтернативное пневмонии заболевание [40, 41]. Компьютерная томография помимо исключения неинфекционных заболеваний (например, бронхиолит с организующейся пневмонией) позволяет диагностировать целый ряд других причин неэффективности лечения – ограниченный плевральный выпот, абсцесс легкого и пр.

Бронхоскопия позволяет выявить ряд альтернативных патологических процессов, а микробиологическое исследование материала бронхоальвеолярного лаважа обладает большей ценностью, чем рутинное культуральное исследование мокроты. Так, например, в одном из исследований у 44% больных с ВП, «не ответившей» на лечение, этиология заболевания была установлена при бронхоскопии [42].

Конкретизированный анализ причин неэффективности лечения ВП и способов их коррекции представлен в таблице 4.

Таблица 4. Причины неэффективности лечения ВП и способы их коррекции

В большинстве случаев при ранней неэффективности адекватной (в соответствии с требованиями рекомендаций – рис. 4) терапии, при отсутствии у больных каких-либо известных факторов риска неэффективности, ухудшение состояния больного обусловлено исходной тяжестью состояния пациента и возможно неадекватным «ответом» организма на лечение. Каких-либо рекомендаций по возможным направлениям антибактериальной терапии в данном случае не существует, за исключением того, что комбинированная антибиотикотерапия (?-лактам+макролид) является более эффективной, чем монотерапия у пациентов с тяжелой бактериемической пневмококковой пневмонией [43, 44]. Исследования, результаты которых свидетельствовали бы о необходимости и целесообразности модификации терапии в пользу тех или иных антибиотиков в данной клинической ситуации, отсутствуют.

Рисунок 4. Алгоритм эмпирической антибактериальной терапии ВП у взрослых

Напротив, тщательный анализ анамнестических, клинических и лабораторных данных, который бы свидетельствовал о наличии факторов риска потенциально «не прикрытых» антибиотиками возбудителей ВП, обосновывает расширение эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов диагностических исследований. Так, например, предположение о возможном инфицировании «атипичными» микроорганизмами (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.) требует пересмотра тактики лечения в пользу макролидов либо «респираторных» фторхинолонов.

Очевидно, что выявление таких осложнений пневмонии, как абсцесс легкого и эмпиема плевры обусловливает необходимость назначения антимикробных препаратов, активных в отношении предсказуемых возбудителей (Klebsiella spp., Staphylococcus aureus, анаэробы).

Диагностированные иммунологические нарушения, безусловно, требуют специфической коррекции. В ряде случаев, например, при тяжелой пневмонии у лиц с предполагаемой иммуносупрессией, у пациентов с осложненным течением ВП (абсцедирование, эмпиема плевры) возможно применение препаратов IgG и IgМ для внутривенного введения, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) [45, 46].

У больных с тяжелой пневмонией и септическим шоком, пациентов с лейкопенией может применяться активированный дротрекогин-альфа, продемонстрировавший в клинических исследованиях снижение летальности на 9,8% [47].

При развитии острой дыхательной недостаточности (особенно у пациентов с ХОБЛ, наличие в анамнезе эпизодов венозного тромбоза, ТЭЛА) целесообразно применение низкомолекулярных гепаринов. В случае недостаточности коры надпочечников или при подозрении на таковую (предшествующий прием системных глюкокортикоидов, например пациенты с тяжелым течением ХОБЛ), а также при «рефрактерном» септическом шоке и необходимости введения высоких доз вазопрессоров применяются гидрокортизон.

Источник