что делать с запорами у пожилых людей

Проблемы диагностики и терапии запоров у пациентов пожилого и старческого возраста в многопрофильном стационаре

Рассмотрены подходы к лечению запоров у пожилых больных, представлены средства для лечения запоров. Сохранение связанных с запором жалоб несмотря на применение одного или нескольких слабительных является показанием для назначения прукалоприда. Приведены к

Approaches to the treatment of constipations in elderly patients are examined, means for constipations treatment are represented. Retention of constipation-related complaints in spite of the application of one or several anti-constipation purgative is an indication for prukaloprid prescription. Clinical examples are given.

Согласно Римским критериям III, запор рассматривается как комплекс симптомов, которые появились не менее 6 месяцев назад и наблюдаются в течение последних 3 месяцев. Отмечают следующие ключевые моменты:

1. Выявляются не менее двух жалоб из нижеперечисленных:

2. Самостоятельный стул редко возможен без использования слабительных.

3. Недостаточно критериев для диагностики синдрома раздраженного кишечника [1].

Распространенность запоров cреди лиц старше 60 лет составляет от 30% до 60%, достигая 80% среди пациентов с ограничением физической активности [2]. Среди лиц пожилого возраста, зависимых от ухода, до 74% нуждаются в ежедневном приеме слабительных [3]. В нашей практике жалобы на запор редко являются основными и ведущими, чаще они сопутствуют симптомам заболевания, послужившего поводом для госпитализации. В этой связи вопросы, связанные с нарушением опорожнения кишечника, часто поднимаются при консультировании гериатром хирургических и неврологических пациентов.

Причинами запоров у пожилых зачастую являются сокращение объема потребляемой пищи и уменьшение подвижности пациента, сопутствующие заболевания, аноректальная дисфункция, побочные эффекты лекарственной терапии. Возрастные изменения толстой кишки характеризуются дегенерацией эфферентных парасимпатических нейронов наряду с сохранением функции их симпатических антагонистов, что приводит к снижению моторной активности кишечника [4]. Затруднять и усложнять диагностику нарушений опорожнения кишечника у пожилых больных в стационаре могут следующие особенности:

1. Неполное соответствие жалоб больного Римским критериям. Пациенты могут характеризовать запор как необходимость напряжения при дефекации, наличие «овечьего» кала, невозможность дефекации, когда в этом возникает потребность, либо редкую дефекацию, не соответствующую критериям по срокам и частоте. Эти и другие симптомы хотя и не являются критериями запора, однако близки к ним по концепции и, вероятно, найдут свою интерпретацию в последующих пересмотрах критериев диагностики.гастроэнтер

2. Сложность сбора анамнеза у лиц пожилого возраста. Когнитивный дефицит у больных данной группы часто не позволяет оценить частоту и характер дефекации, а также диету в период, предшествующий госпитализации. Данный факт тем не менее требует подробного и внимательного анализа симптомов, в том числе с использованием ближайшего социального окружения пациента.

3. Диагностические сложности при разграничении первичного и вторичного запора. Инструментальные исследования для дифференциальной диагностики запоров (фиброколоноскопия, пассаж рентгеноконтрастного вещества по толстой кишке) зачастую трудно выполнимы для лиц пожилого и старческого возраста и противопоказаны при декомпенсации хронических заболеваний. Тем не менее анемия, снижение массы тела, анальное кровотечение и/или положительный анализ кала на скрытую кровь, внезапное изменение характера дефекации и выхода кала, в том числе внезапно появившийся запор у пожилого больного требуют обязательного дообследования.

4. Ограниченные материально-технические возможности стационаров. Дообследование важно в отношении пожилых больных с неустановленной причиной нарушения опорожнения кишечника или неэффективностью симптоматической терапии. Однако рекомендуемые экспертами Всемирной организации гастроэнтерологов (World Gastroenterology Organisation, WGO/OMGE) методы для диагностики запора диссинергического генеза, такие как аноректальная манометрия, радионуклидные исследования толстокишечного транзита, не внедрены повсеместно в работе стационаров России.

Подходы к лечению запоров у пожилых больных

Лечебные мероприятия в отношении обстипационного синдрома у лиц старшей возрастной группы включают диету, соблюдение водного режима, поддержание физической активности и терапию слабительными. Оценку их эффективности целесообразно проводить, также используя критерии Римского консенсуса.

Диета

Согласно мнению экспертов, пожилые пациенты нуждаются в приеме пищи с высоким содержанием пищевых волокон. Результатов в лечении удается достичь у больных, получающих не менее 30 грамм клетчатки в сутки [5]. Ограниченная способность к передвижению, финансовые проблемы и анорексия у лиц пожилого возраста приводят к снижению калорийности и объема потребляемой пищи, провоцируя развитие запоров [6]. Нарушение пережевывания пищи требует назначения механически и химически щадящего стола, что снижает двигательную активность толстой кишки. Следует добавлять в рацион пациентов продукты, богатые пищевыми волокнами, например, пищевые отруби, морскую капусту, кукурузу, овсяную, перловую, гречневую каши, сырые овощи, фрукты и сухофрукты; особенно полезны чернослив, курага, бананы, яблоки [7]. Насыщать рацион дополнительной клетчаткой необходимо постепенно, чтобы не провоцировать избыточное газообразование. Безопасной скоростью повышения содержания пищевых волокон в диете пожилого больного является 5 г в неделю [8]. Для тяжелых и ослабленных больных, по нашим наблюдениям, наиболее важен контроль за количеством съеденной пищи. Снижение способности к самостоятельному питанию требует привлечения дополнительного персонала или родственников, такая мера может решить проблемы нарушения опорожнения кишечника до назначения лекарственных средств.

Адекватная гидратация и физические упражнения

Достаточный объем потребляемой жидкости имеет важное значение для регуляции стулообразования. При этом в ряде исследований не выявлено значимых отличий между частотой стула и объемом дополнительно принимаемой жидкости [9]. Подсчет количества выпитой и выделенной жидкости может быть затруднен снижением слуха и зрения, когнитивными нарушениями у пациента. Проблемой является ограничение объема потребляемой жидкости у больных сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. Представляется оптимальным получение пожилым больным не менее 1500 мл жидкости за сутки, включая как выпитую, так и введенную внутривенно [10]. Равномерное распределение этого количества в течение дня (например, прием стакана воды после пробуждения и каждого приема пищи) делает эту задачу выполнимой.

Физическая нагрузка также препятствует констипации — у лежачих пожилых больных запор встречается в 3 раза чаще [11]. Большое значение имеет и степень мышечной активности — частота пропульсивных волн кишки прямо зависит от интенсивности нагрузки [12]. Оптимальным для пациентов без двигательных нарушений является посещение туалета 2 раза в день через 30 минут после приема пищи. Сложностью в этом способе поддержания гастрокишечного рефлекса является необходимость тужиться в пределах 5 минут, что противопоказано пожилым пациентам, перенесшим оперативные вмешательства, нарушение мозгового кровообращения, имеющим сердечно-сосудистую патологию. Хороший эффект в отношении констипации демонстрирует физическая нагрузка с привлечением специалистов лечебной физкультуры, способных адекватно рассчитать функциональные возможности больного.

Прием слабительных

К сожалению, лечение нарушений опорожнения кишечника у пожилых пациентов во многом является эмпирическим. Несмотря на необходимость использования немедикаментозных средств в лечении запоров нередко ведущим методом становится назначение слабительных. Выбор слабительного у лиц старшего возраста опирается на анамнез заболевания, наличие сопутствующей патологии, учет побочных эффектов, потенциальное лекарственное взаимодействие и стоимость лечения с учетом его вероятно пожизненного характера.

Проблемными точками такой терапии являются следующие факторы:

Характеристика групп средств для лечения запоров

Препараты, увеличивающие объем каловых масс

Часто применяемые препараты этой группы — лекарственные средства на основе псиллиума, задерживающие воду в просвете кишки. Псиллиум эффективен у 37% пожилых больных, характеризуется хорошей переносимостью и подходит для долговременного применения [13]. Однако зависимость эффекта от объема жидкости, часто возникающее вздутие живота и диспептические явления, неудовлетворенность эффектом слабительного ограничивают применение таких средств.

Осмотические слабительные

Представителями этой группы являются лактулоза и реже используемое в России синтетическое вещество полиэтиленгликоль. Лактулоза находит широкое применение при оказании стационарной помощи пожилым пациентам. Обладает удобным с точки зрения подбора дозозависимым эффектом и безопасностью при длительном приеме, делая препарат перспективным для продолжения лечения на амбулаторном этапе. Из недостатков можно выделить часто возникающие в начале лечения тошноту, вздутие живота и метеоризм. Терапия лактулозой, по данным литературных источников, эффективна в отношении увеличения частоты стула в 47,8% случаев [14].

Смягчающие средства, клизмы

Облегчая проникновение воды в каловые массы, свечи с глицерином и клизмы с докузатом натрия относятся к относительно слабым стимуляторам дефекации. Их использование перспективно для лежачих больных и пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Очистительные клизмы — важная «стартовая» процедура лечения нарушений опорожнения, не рекомендуемая для использования постоянно или чаще 1 раза в 3 суток. В качестве основы клизм используется вода, хорошим эффектом обладают клизмы с растительными маслами, лактулозой. Использование фосфата натрия, гипертонических клизм у пожилых пациентов ограничено из-за возможных электролитных нарушений, местного раздражающего действия на слизистую оболочку.

Стимулирующие слабительные

Свечи с бисакодилом, пикосульфат натрия (производные дифенилметана) и препараты сенны (антрахиноны) широко используются среди лиц старшей возрастной группы. Стимуляторы дефекации — препараты выбора при необходимости безотлагательного восстановления опорожнения толстой кишки. В этой группе хотелось бы выделить пикосульфат натрия из-за возможности титрования дозировки его капельной формы. Удобство применения, ценовая доступность, хороший ответ на лечение антрахинонами нивелируются побочными эффектами в виде дегенерации сплетений мышечного слоя и присоединением синдрома «ленивой кишки». В группах пациентов, принимавших как препараты сенны, так и производ­ных дифенилметана, статистически чаще наблюдалось развитие онкопатологии мочевыводящих путей [15]. Антрахиноны небезопасны для лиц старшего возраста из-за гиперпластического и канцерогенного действия на слизистую оболочку толстой кишки, риск заболевания нарастает пропорционально длительности приема [16]. Необходимо отметить, что в состав биологически активных добавок растительного происхождения со слабительным действием, рассматриваемых пожилыми больными как безопасная альтернатива синтетическим лекарственным средствам, обычно включены антрахиноны.

Агонисты рецепторов серотонина 4 типа

Механизм действия агонистов 5-НТ₄-рецепторов серотонина основан на селективном воздействии на подтип серотониновых рецепторов толстой кишки, активация которых обеспечивает естественную перистальтику. На российском и мировом рынках группу представляет прукалоприд (Резолор), выпускаемый в дозировке 1 и 2 мг. Достоинствами препарата являются возможность достижения быстрого эффекта в день назначения, удобство приема, отсутствие привыкания. Эффект энтерокинетика менее зависим от объема выпитой жидкости и приема клетчатки, что крайне важно для пациентов старшей возрастной группы. Побочные эффекты в виде головной боли, диареи, боли в животе, как правило, не выражены и нивелируются в течение первых дней приема, следовательно, подобрать дозу и отследить нежелательные эффекты препарата возможно в ходе даже краткосрочной госпитализации. Лечение прукалопридом способно не только увеличивать частоту стула у пациентов, но и устранять широкий круг симптомов запора. В связи с вышесказанным препарат рекомендован при неудовлетворенности эффектом ранее применяемых слабительных (рис.).

Клинические примеры

В качестве примеров хотелось бы представить несколько случаев из практики.

Клинический пример 1. Пациентка П., 65 лет, предъявляет жалобы на боли, ограничение движений в правом коленном суставе, затрудненное опорожнение кишечника с частотой 1 раз в 3–4 дня на фоне приема слабительных (тип 1–2 по Бристольской шкале), отхождение которого всегда требует сильного напряжения, вздутие живота начиная со второго дня после дефекации, проходящее только при отхождении стула.

Больная страдает деформирующим остеоартрозом правого коленного сустава, поступила для планового эндопротезирования. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, степень артериальной гипертензии 2, риск 2 (умеренный). Ожирение I степени. Постоянно получает индапамид и периндоприл. Запоры беспокоят более 20 лет, последний год использует препараты сенны, лактулозы, свечи с бисакодилом. Отмечает ухудшение опорожнения кишечника за последний год, что связывает с ограничением подвижности на фоне прогрессирования заболевания коленного сустава.

Результаты обследования: объективно — ожирение I степени (индекс массы тела (ИМТ) 32,4 кг/м 2 ). Общий анализ крови, мочи — без особенностей, электрокардиограмма (ЭКГ) — признаки гипертрофии левого желудочка, ритм синусовый. Биохимический анализ крови — повышение уровня холестерина. Гормоны щитовидной железы, тиреотропный гормон — в рамках референтных значений. В копрограмме — слизи нет, проба на скрытую кровь отрицательная. Физическая активность — передвигается с тростью, способность к уходу за собой сохранена.

По результатам обследования сложилось впечатление о наличии у больной первичного запора, отягощенного снижением физической активности. С учетом предстоящей на следующей день операции коррекции терапии запора не проводилось, рекомендована диета (стол 3), продолжение обычного для больной лечения (бисакодил + сенна), прием клетчатки дополнительно, поддержание водного режима. При повторной консультации через неделю после эндопротезирования — вздутие живота, наличие однократного стула только после клизмы с сохранением чувства неполной эвакуации. Назначен прукалоприд в дозе 1 мг по 1 таблетке 1 раз в день, начиная с 1-го дня приема установилась ежедневная дефекация (1–2 раза в сутки), регрессировали чувство неполной эвакуации и необходимость напряжения при дефекации. При контрольном визите через 14 дней согласно дневнику — стул 3–5 типа по Бристольской шкале, ежедневный, продолжен прием прукалоприда в дозе 1 мг в сутки, к приему дополнительных слабительных и других приемов по опорожнению кишечника больная не прибегает.

Клинический пример 2. Больная Т., 84 года, поступила в клинику с жалобами на снижение памяти, нарушение сна, слабость, эмоциональную лабильность, шаткость походки, снижение массы тела, отсутствие стула до 7 суток, купируемое приемом препаратов сенны; вздутие живота, боли разлитого ноющего характера при длительном отсутствии дефекации, ощущение неполного опорожнения кишечника, учащенные ночные мочеиспускания, боли в спине, связанные с переменой положения тела; неприятные давящие ощущения в глубине голеней, беспокоящие больную в ночное время. Постоянной лекарственной терапии не получает. Из анамнеза: ухудшение состояния больная связывает с переездом из деревни на постоянное проживание в город. На протяжении последних 15 лет отмечает урежение дефекаций до 1 раза в 5 дней, всегда сопровождаемое отхождением твердого (тип 1–2 по Бристольской шкале) кала.

В ходе обследования начата терапия лактулозой с прогрессирующим увеличением дозировки на фоне строгого соблюдения водного режима (потребление не менее 1,5 литров в сутки), диетой (стол 3). Результаты обследования: объективно — дефицит массы тела (ИМТ 18 кг/м 2 ). Физическая активность значительно снижена, способность к уходу за собой сохранена. Общий анализ крови — повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 40 мм/ч, гипохромная анемия (гемоглобин 109 г/л). Биохимический анализ крови — незначительное снижение уровня белка, альбумина. Копрограмма, уровень тиреодных гормонов, онкомаркеры — без существенных отклонений от нормы. Фиброгастроскопия: без патологии. Фиброколоноскопия — дивертикулы (3) сигмовидной, слепой кишки. Спиральная компьютерная томография (СКТ) брюшной полости, малого таза — опухоль матки размером 4 × 6 см без признаков прорастания в окружающие ткани. Дивертикул мочевого пузыря размером 1,5 × 1,5 см. Общий анализ мочи — бактериурия, лекоцитурия. Возможными причинами развития запоров у данной пациентки являлись следующие факторы:

Проводимое лечение: анксиолитики, витамины группы В, уросептики, антагонисты NMDA-рецепторов. Несмотря на прием осмотических слабительных и диету, повышение физической активности больной, запор сохранялся. Отменена лактулоза, назначен прукалоприд в дозе 1 мг 1 раз в день. С первых суток приема отмечен положительный эффект в виде ежедневной дефекации (кал 3–5 типа по Бристольской шкале). Данный ритм дефекаций удерживался и через 1 месяц после выписки. В отношении онкозаболевания гинекологами избрана консервативная тактика лечения, больная взята под наблюдение.

Клинический пример 3. Пациентка З., 78 лет. Жалобы на невозможность отхождения стула без приема лекарственных средств и механической очистки прямой кишки, слабость, недомогание, нарушение сна. Кал твердый (1–2 тип по Бристольской шкале), отхождение болезненно. Страдает нарушением дефекации более 7 лет. Регулярно прибегает к механической очистке прямой кишки рукой. Из лекарственных средств — неэффективными признает препараты лактулозы, сенны, освобождения кишечника достигает приемом натрия пикосульфата (10 капель), прием которого сопровождается развитием диареи в течение последующих суток. Водный режим поддерживает, диетические методы коррекции запоров были неэффективны. Сопутствующие заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, эмфизематозный тип, стадия II, среднетяжелое течение, вне обострения, дыхательная недостаточность II cтепени. Ишемическая болезнь сердца, безболевая ишемия миокарда. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Хроническая сердечная недостаточность I степени, недостаточность кровообращения I степени. Мочекаменная болезнь. Конкремент левой почки, бессимптомное течение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность II cтепени. Первичный (сенильный) остеопороз. Год назад перенесла перелом шейки правого бедра без смещения отломков. Постоянно получает будесонид и тиотропия бромид ингаляторно, бисопролол, периндоприл, антикоагулянт, колекальциферол и препараты кальция. Объективно: пациентка без когнитивных нарушений, со снижением способности ухода за собой (передвижение по квартире с помощью сиделки и ходунков). Результаты лабораторных и инструментальных исследований: общий анализ крови, мочи, кала, тиреотропный гормон, онкомаркеры — без значимых отклонений от нормы. Эхокардиография: без признаков декомпенсации сердечной недостаточности. Фиброколоноскопия: долихосигма, хронический геморрой, вне обострения.

Предполагаемые причины нарушения стулообразования:

Начата терапия прукалопридом в дозе 1 мг в сутки в течение 5 дней — отсутствие как эффекта, так и побочных явлений. Пациентка переведена на прием препарата в дозе 2 мг в сутки. С первого дня приема — установился ежедневный стул (4–6 тип по Бристольской шкале), сохранявшийся в течение месяца. В связи с продолжающимися эпизодами удаления больной кала из прямой кишки рукой и нарушением сна консультирована психотерапевтом, на фоне немедикаментозной терапии данные симптомы регрессировали.

Заключение

Таким образом, запор — это поли­этиологичное нарушение, широко распространенное среди пожилых пациентов многопрофильного стационара. Как верификация диагноза «запор», так и оценка эффективности его лечения проводится на основании Римских критериев III. Одним из ключевых моментов является дифференциальная диагностика между первичным и вторичным запором, однако в силу объективных обстоятельств установление причин констипации у лиц старшего возраста в пределах госпитализации может быть затруднено.

В качестве оптимального «стартового» препарата выбора для пациентов, сохраняющих способность ухода за собой, может быть псиллиум или лактулоза. Применение средств, размягчающих стул (глицериновые свечи, клизмы с докузатом натрия), оптимально подходит для начальной терапии лежачего пациента, перенесшего острую сердечно-сосудистую катастрофу, оперативное вмешательство. Ситуации, требующие экстренной нормализации опорожнения кишки, — повод для использования клизм, свечей с бисакодилом с последующим подбором слабительных для длительного приема с обязательной консультацией хирурга. Сохранение связанных с запором жалоб несмотря на применение одного или нескольких слабительных является показанием для назначения прукалоприда (Резолора). Отсутствие эффекта на этом этапе является показанием для дообследования, уточнения причин нарушений опорожнения кишки и пересмотра диагноза.

Литература

* ФБГУЗ Клиническая больница КБ № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА России,
Гериатрический центр передовых медицинских технологий,
** ФГБВОУ ВПО ВМА им. С. М. Кирова МО РФ, Москва

Источник

Лечение запоров

Частота стула у здоровых людей весьма индивидуальна и зависит от характера питания, образа жизни, привычек.
Запор — это хроническая задержка опорожнения кишечника более чем на 48 ч.

Лечебная программа при запорах, разумеется, индивидуальна, однако можно сформулировать ее общие направления:

Этиологическое лечение

Причины запоров многообразны. Приступая к лечению запоров, необходимо выяснить причины, способствовавшие их развитию, так как нередко устранение причины приводит к нормализации стула.

Алиментарный запор — развивается при неправильном, нерациональном, однообразном питании, механически и химически щадящей пище с ограничением растительной клетчатки.

Продуктами, задерживающими опорожнение кишечника, являются: каши манная и рисовая, слизистые супы, кисели, пища в протертом виде; крепкий чай, кофе, шоколад, черника.

Нормализация режима питания, включение в рацион продуктов, стимулирующих опорожнение кишечника, приводят к устранению алиментарных запоров (питание при запорах излагается ниже).

Неврогенный запор — встречается наиболее часто и возникает в связи с нарушениями механизмов регуляция кишечной моторики на любых уровнях нервной системы. Позывы к дефекации находятся под контролем коры головного мозга, в осуществлении акта дефекации участвуют центры поясничного и крестцового отделов спинного мозга.

Неврогенные запоры подразделяются на:

Дискинетический запор обусловлен первичной дискинезией кишечника (гипокинетической или спастической), рефлекторный запор развивается при различных заболеваниях органов пищеварения, мочеполовой системы и других органов (вторичная дискинезия кишечника).

Ослабление позывов к дефекации может возникнуть вследствие первичных психогенных воздействий (привычные запоры, вызванные подавлением позывов к дефекации, например, при отсутствии возможности оправиться на работе), в результате нарушения привычного ритма дефекации, утренней спешки механизмы дефекации особенно легко ранимы у детей.

При выявлении запора неврогенного или психогенного характера, необходима рациональная психотерапия, восстановление привычки ежедневно опорожнять кишечник (посещение туалета в одни и те же часы, гимнастика — см. ниже), прием натощак холодной воды с медом или лимоном (это способствует выработке желудочно-кишечного рефлекса). Кроме того, больному с неврогенным или психогенным запором рекомендуется подобрать оптимальную позу для опорожнения кишечника (лучше на корточках), в первые дни для облегчения акта дефекации можно использовать свечи с глицерином или небольшую масляную клизму (50–100 мл растительного масла), в дальнейшем надобность в них отпадает. При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий. Выполняются остальные разделы лечебной программы.

Гиподинамический запор — обусловлен малой физической активностью человека, гиподинамией, слабостью соматической мускулатуры. Гиподинамический запор может иметь место у больных, длительно соблюдающих постельных режим, а также у лиц пожилого. Возраста в связи с резким снижением физической активности.

Активный образ жизни, ходьба, занятия физкультурой способствуют устранению гиподинамического запора.

Запор вследствие воспалительных заболеваний кишечника — наблюдается у больных хроническим колитом, реже — хроническом энтеритом. Лечение этих заболеваний способствует восстановлению стула.

Проктогенный запор — наблюдается у больных с заболеваниями аноректальной области (геморрой, анальные трещины, прокталгии и др.) Устранение этой патологии приводит к исчезновению запоров.

Механический запор — развивается у больных с опухолями кишечника, при рубцовых сужениях толстой кишки, механическом сдавлении прямой кишки извне и др.

Устранение этих факторов способствует нормализации стула.

Запор вследствие аномалий развития толстой кишки — наблюдается у лиц с врожденным мегаколон, идиопатическим мегаколон и мн. др.

Токсический запор — наблюдается при хронических профессиональных отравлениях (свинцом, ртутью, таллием), при отравлении никотином у курильщиков.

Медикаментозный запор — вызывается приемом некоторых лекарственных средств. К ним относятся мн. снотворные, мочегонные, сорбенты (активированный уголь), препараты железа и др.

Соответственно, прекращение приема этих средств способствует устранению запоров.

Эндокринный запор — наблюдается прежде всего при гипотиреозе (гипотонический тип запора), гипопаратиреозе (гипертонический, спастический тип запора), гипофизарной недостаточности, реже — при сахарном диабете, надпочечниковой недостаточности, феохромоцитоме, глюкагономе, климаксе и др.

Запор вследствие нарушений обмена — развивается при сердечной недостаточности, недостаточности почек, обезвоживании любого генеза.

Режим физической активности

Если позволяет общее состояние, необходимо вести активный образ жизни: занятия физкультурой, спортом, подвижные игры, бег, длительная ходьба, плавание Эти мероприятия способствуют лучшему опорожнению кишечника, укрепляют мускулатуру, в том числе и брюшного пресса.

Лечебное питание

При запорах рекомендуется лечебное питание в рамках диеты № 3.

Энергетическая ценность и состав: белки — 100 г, жиры — 100 г, углеводы 400–450 г, поваренная соль 8–10 г, свободная жидкость — 1.5 л, масса рациона — 2. кг (в зависимости от массы пациента), энергетическая ценность: 2900–3000 ккал.

Перечень рекомендуемых блюд:

Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный из муки грубого помола или с добавлением пшеничных отрубей, вчерашний; при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости более целесообразен черный хлеб; печенье сухое, несдобное лучше с добавлением отрубей; сухари (лучше ржаные).

Супы: на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульонах, овощном наваре; борщи, свекольники из сборных овощей, с перловой крупой, гречневой крупой, цветной капустой.

Блюда из мяса: мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик, индейка), отварное, запеченное, преимущественно куском.

Блюда из рыбы: рыба нежирная (судак, лещ, треска, карп, щука, хек) в отварном, заливном виде; при хорошей переносимости — немного вымоченнной сельди.

Блюда и гарниры из круп, макаронных изделий разрешаются в ограниченных количествах, употребляются рассыпчатые каши из гречневой, ячневой, пшенной круп.

Блюда из яиц: 1–2 яйца в день (всмятку, в виде омлета или в блюда по кулинарным показаниям) Яйца вкрутую способствуют развитию запоров!

Сладкие блюда, фрукты, ягоды: свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах в повышенном количестве, а также в виде соков.

Сушеные фрукты и ягоды в размоченном виде в различных блюдах особенно рекомендуются чернослив, курага, урюк, инжир.

Не рекомендуются яблочный и виноградный соки, полезен сливовый сок. Сливы содержат органические кислоты, способствующие опорожнению кишечника, поэтому настоятельно рекомендуется чернослив в любом виде.

Рекомендуется ежедневно употреблять настой из 24 плодов чернослива, по 12 плодов и по ½ стакана, настоя 2 раза в день.

Разрешаются мармелад, пастила, зефир, ирис, молочные и сливочные карамели, варенье, джемы, повидло, сладкие фрукты, ягоды, сахар, мед.

Молочные продукты: рекомендуются кефир однодневный (свежий), ацидофильный, простокваша, ряженка, свежий некислый творог (в натуральном виде, в виде запеченных пудингов, ватрушек, ленивых вареников). Молоко при хорошей переносимости в блюдах и к чаю. Сметана некислая в виде приправы к блюдам в небольшом количестве. Сыр неострый.

Соусы и пряности: зелень петрушки, укропа, кинзы, сельдерея, лавровый лист, корица, гвоздика. Фруктовые соусы, белый соус с небольшим количеством сметаны.

Закуски: сыр неострый, икра черная, ветчина без сала, телятина, курица, рыба заливная, сельдь вымоченная, овощные и фруктовые салаты. Очень полезна и эффективна морская капуста.

Напитки: чай некрепкий, отвар шиповника, кофе суррогатньнй не крепкий, соки фруктовые сладкие (сливовый, абрикосовый), овощные (томатный, морковный и др.).

Жиры: масло сливочное, оливковое (добавлять в готовые блюда, подавать в натуральном виде). Подсолнечное и другие растительные масла разрешаются при хорошей переносимости. Исключаются тугоплавкие животные жиры: свиное, говяжье, баранье сало, комбижир.

При отсутствии противопоказаний целесообразно рекомендовать «диету с зеленью», включающую 100 г салата из сырых овощей З раза в день перед едой.

При составлении дневного рациона необходимо предусмотреть содержание в диете не менее 25–30 г пищевых волокон в сутки. Пищевые волокна стимулируют моторику кишечника, способствуют его опорожнению.

Приводим содержание пищевых волокон в граммах на 100 г продукта в различных пищевых продуктах (, 1992 г.).

Физиологические эффекты пищевых волокон: увеличение насыщения, подавление аппетита, снижение гиперхолестеринемии, желчегонный эффект; увеличение массы фекалий, разжижение кишечного содержимого, ускорение кишечного пассажа.

Целесообразно включать в рацион пациента, страдающего запорами, отруби, способствующие опорожнению кишечника.

(1981), (1983) рекомендует применять их следующим образом:

«Пшеничные отруби залить кипятком (чтобы они набухли и стали мягче), затем надосадочную жидкость слить. Разбухшие отруби (можно добавлять в компоты, кисели, супы) в первые 2 недели назначают по 1 чайной ложке З раза в день, далее увеличивают дозу до 1–2 столовых ложек З раза в день; после достижения послабляющего эффекта дозу снижают до 1/5–2 чайных ложек З раза в день. Лечение продолжается не менее 6 недель.»

Слабительные средства

При хронических запорах, как правило, следует избегать слабительных средств. Они не показаны при алиментарных, неврогенных эндокринных запорах. Но при очень упорных запорах, особенно при сниженной моторной функции кишечника и при проктогенных запорах, главным образом у пожилых людей, приходится применять слабительные средства.

Самые безобидные слабительные:

Лактулоза (нормазе, дюфалак) — препарат не подвергается гидролизу в кишке, создает благоприятные условия для развития молочнокислых бактерий. Выпускается в виде сиропа, в 100 мл которого содержится 67 г лактулозы. Назначается по 1–3 столовые ложки в день, по достижении эффекта дозу понижают до 1–2 чайных ложек в день.

Свечи с глицерином — 1 свеча содержит 1.44 г глицерина, 0.12 г стеариновой кислоты, 0.66 г натрия карбоната. При введении в прямую кишку свеча оказывает легкое раздражающее действие на слизистую оболочку и рефлекторным путем стимулирует дефекацию, кроме того, размягчаются каловые массы. Вводят по 1 свече 1 раз в сутки через 15–20 мин после завтрака.

Противопоказаны глицериновые свечи при обострении геморроя, трещинах заднего прохода, воспалительных и опухолевых заболеваниях прямой кишки.

При лечении запоров широко применяются растительные средства. К послабляющим лекарственным растениям относятся: лист сенны, кора крушины ольховидной, плоды жостера (крушина слабительная), корень ревеня, морская капуста, корень и корневище солодки, трава укропа, корень щавеля конского, листья столетника, стебли горца почечуйного, стебли золототысячника, корни стальника полевого, семя льна.

Сбор №1

1 столовую ложку смеси заварить стаканом кипятка, настоять 30–40 минут и пить на ночь по полстакана.

Сбор №2

Готовить как сбор №1. Принимать по стакану на ночь или по полстакана 2 раза в день.

Нормализация моторной функции кишечника

У больных с запорами встречаются различные типы двигательных нарушений толстой кишки.

Пациенту следует восстановить рефлекс к дефекации самостоятельно (как бы смешно это ни звучало), особенно, если запор обусловлен подавлением позывов к дефекации.

Пациенту рекомендуется выпивать утром натощак стакан холодной воды или фруктового сока. Через 30 мин больной завтракает и направляется в туалет и, приняв соответствующую позу (притянув бедра к животу), пытается вызвать дефекацию, натуживаясь в течение каждого выдоха.

Акту дефекации помогает также массаж живота руками, ритмичное втягивание заднего прохода, надавливание на область между копчиком и задним проходом. Если этого недостаточно, то можно добавить в принимаемый утром фруктовый сок или холодную воду 0,5–1 чайную ложку карловарской соли (но, мое мнение, это крайность), а после завтрака ввести в задний проход свечу с глицерином.

Если удается выработать рефлекс к дефекации, введение свечей и прием слабительной соли прекращают, пациенты продолжают пить по утрам лишь холодную воду.

Лечение минеральными водами

Больным с запорами показаны минеральные воды: «Ессентуки» № 17 и № 4, «Баталинская», Славяновская», «Джермук».

Минеральную воду «Ессентуки» № 17 назначают при запорах с гипомоторикой (склонность к спазмам), а менее минерализованную воду «Ессентуки» № 4 — при запорах с гипермоторикой толстой кишки.

Назначают 1 стакан холодной минеральной воды на прием 2–3 раза в день за 1–1.5 ч до еды в течение нескольких недель. При запоре с гипермоторной дискинезией предпочтительнее теплая минеральная вода.

Физиотерапия

В домашних условиях провести не сможете. Да и, признаться, эффективность её не велика.

Лечебная физкультура (ЛФК), специальная гимнастика, массаж

ЛФК играет весьма существенную роль в лечении запоров.

Упражнения выполняются лежа на спине или в положении стоя «на четвереньках». Люди с запорами должны также выполнять ежедневно комплекс утренней гимнастики, вести активный образ жизни.

Упражнение заключается в следующем:

Глубокий вдох с выпячиванием брюшной стенки — пауза 5–10 секунд — полный вдох с втягиванием передней брюшной стенки — пауза 5–10 секунд; глубокие вдохи и выдохи повторяются З раза, затем следует глубокий вдох и сильное натуживание. После нескольких спокойных дыханий цикл повторяется снова (7–10 раз за время посещения туалета). Рекомендуется перед началом гимнастики прием натощак холодной воды (с медом или лимоном).

Целесообразно также проведение общего массажа.

Источник