что делать с полипом в носу советы врачей
Полипы в носу: частые вопросы пациентов
Данный материал предоставляет ответы на наиболее частые вопросы пациентов о носовых полипах, связанные как с симптомами и лечением, так и диагностикой этого состояния.
Краткая информация о носовых полипах
Носовые полипы – это разрастание слизистой оболочки околоносовых пазух, которые могут прорастать в полость носа. Они обычно образуются с обеих сторон и состоят из мягкой, заполненной жидкостью соединительной ткани, «медового» или серовато-розового цвета. Их размер колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
В зависимости от степени, они могут затруднить носовое дыхание и вызвать такие симптомы, как храп или обонятельные нарушения. Они часто встречаются как часть хронического синусита (гайморита), хронического риносинусита или аллергического ринита.
Предвестниками являются частые простуды, хронические заболевания носа и околоносовых пазух, которые приводят к постоянному раздражению и отечности слизистой оболочки носовой полости.
10 частых вопросов пациентов о полипах
В этом разделе материала опубликованы ответы на наиболее частые вопросы, связанные с данным заболеванием. Эта информация будет полезна для понимания особенностей диагностики и лечения полипов, а так же что может произойти если своевременно не обратиться ЛОР-врачу.
Как распознать полипы носа?
Если полипозные образования малы и не влияют на дыхательные пути, то пациенты не замечают замечают наличия полипов. Когда происходит их разрастание, это может привести к ухудшению носового дыхания. Пациенты могут чувствовать, что у них присутствует инородное тело в носу.
Другими признаками наличия полипов носа являются нарушения сна и сильный храп. Кроме того, это может привести к ослаблению или – в особо тяжелых случаях – даже к полной потере обоняния. Полипы также могут быть причиной повторяющихся головных болей, хронического бронхита, ринита и повторяющегося гайморита.
Насколько опасны полипы носа?
Полипы доброкачественные образования, но есть случаи, когда они могут вызвать опасные осложнения.
Если они вызывают закупорку оттока проходов околоносовых пазух, то последние могут воспалиться. Большинство пациентов с полипами носа страдают от синусита (гайморита), который обычно становится хроническим. В особо тяжелых случаях воспаление может распространиться на глаза, кости, мягкие ткани и мозговые оболочки. В этом случае стационарное стационарное лечение неизбежно.
Так же вредные микроорганизмы могут попасть в дыхательные пути из-за нарушения носового дыхания. Воспалительные заболевания дыхательных путей, такие как хронический бронхит или бронхиальная астма, могут быть вызваны или усугублены полипами носа. Кроме того, затрудненное носовое дыхание может привести к обструктивному апноэ, которое так же потенциально опасное для жизни состояние.
Как носовые полипы влияют на детей?
Образование полипов носа в большинстве случаев происходит у взрослых в возрасте старше 30 лет и наблюдается только в редких случаях у детей.
В большинстве случаев носовые полипы возникают у детей с муковисцидозом. Муковисцидоз – это наследственное заболевание, которое влияет на функцию слизистых желез, присутствующих в организме. Почти каждый третий ребенок, страдающий этим заболеванием, подвержен образованию полипов носа.
Могут ли полипы вызывать головную и зубную боль?
Носовые полипы могут вызывать синусит, поскольку они препятствуют вентиляции и дренажу секрета в околоносовых пазухах. Носовые полипы во многих случаях связаны с хроническими синуситами и вызывают головные боли в области лба, под глазами или в районе переносицы.
Нарушение оттока отделяемого в пазухах вызывает повышение давления, которое может распространиться на верхние челюсть и зубы. Так как лицо снабжено множеством нервных окончаний, это давление вызывает зубную боль, которая часто возникает при жевании.
Существует ли связь между слабой иммунной системой и появлением полипов в носу?
При ослабленной иммунной системе защита от этих вторжения микроорганизмов значительно снижается. В результате во многих случаях возникает острое воспаление околоносовых пазух, которое первоначально проявляется главным образом в форме безобидной простуды. Острое заболевание обычно проходит примерно через две недели при надлежащем лечении назальными спреями, которые вызывают заложенность носа и средства для удаления слизи.
Тем не менее, если синусит происходит с регулярными интервалами несколько раз в год, можно говорить о хроническом синусите. Воспаление означает отечность слизистых оболочек, которое и провоцирует появление полипов. Конечно, чем слабее иммунная система пациента, тем раньше может развиться такой хронический синусит.
Слабая иммунная система означает, что естественный щит организма не может функционировать нормально. По этой причине неудивительно, что существует связь между ослабленной иммунной системой и появлением полипов носа в качестве возможных последствий бактериальной или вирусной инфекции слизистых оболочек.
Помогают ли домашние средства при полипах носа?
Весьма сомнительно считать, что альтернативные «домашние» средства могут помогать в лечении новообразований, в том числе и доброкачественных. В качестве дополнительных средств лечения и профилактики назальных полипов, могут использоваться промывания с солевым раствором, а так же паровые ингаляции.
Но повторюсь, это не основное лечение – это лишь дополнительное средство лечебно-гигиенической обработки полости носа.
Зачем используются гормоны при лечении носовых полипов?
Для небольших образований, которые доступны для местного лечения, часто достаточно терапии кортизон-содержащими назальными спреями или таблетками, которые после нескольких дней использования уменьшают полипы.
В отличие от назального спрея, который преимущественно действует локально на носовые полипы, кортизон в форме таблеток влияет на весь организма пациента. По этой причине длительное лечение таблетированными формами может вызывать нежелательные побочные эффекты. Так например, при длительном приеме организм прекращает самостоятельную выработку гормона кортизона.
Имеет ли смысл удалять полипы носа оперативно?
При больших полипозных образованиях, однозначно рекомендуется операция. К сожалению консервативное лечение в данном случае малоэффективно и может вызвать осложнения, от длительного применения глюкокортикоидов (гормонов).
Операция по поводу полипа обычно проводится под общим наркозом, иногда это также возможно под местной анестезией. Особенно в неосложненных случаях, в амбулаторных условиях при помощи назальной эндоскопии.
Полипы в околоносовых пазухах подвергаются специальной операции на пазухах. Наиболее эффективным методом считается эндоскопическая хирургия околоносовых пазух. В зависимости от оперируемых пазух, подразделяется на: этмоидотомию, гайморотомию, фронтомию, сфенотомию и полисинусотомию.
Могут ли полипы пройти самостоятельно?
Диагноз полипов носа в большинстве случаев связан с дальнейшим лечением кортизон-содержащими препаратами или хирургическим вмешательством. В зависимости от состояния и расположения полипов лечащий врач вместе с пациентом решает, какой метод предполагает более эффективный результат в каждом конкретном случае.
В некоторых случаях возможно, что носовые полипы исчезают или становятся меньше сами по себе. Но только если устранен патологический процесс, который и вызвал полипы. В большинстве случаев, такой эффект возможен только на ранней стадии заболевания и при соблюдении большого числа терапевтических рекомендаций.
При полипах большего размера пациенты не должны полагаться на то, что полипы просто так исчезнут – это маловероятно.
Как долго нужно быть на больничном после операции по поводу полипов носа?
В случае повторяющихся жалоб или частых заболеваний пазух и дыхательных путей операция обычно при полипах неизбежна. Прежде чем приступить к операции, сначала необходимо провести обширное обследование у опытного ЛОР-специалиста. В ходе этого обследования врач оценивает размер и состояние существующих полипов с помощью назальной эндоскопии.
Сама операция так же проводится эндоскопически, но в зависимости от состояния может проводиться как на амбулаторной, так и стационарной основе под общим наркозом.
Если операция прошла успешно и не имеет осложнений, срок пребывания в стационаре не более 24 часов. Во многих случаях после операции проводится последующее лечение носовыми аэрозолями, содержащими кортикостероиды, и тщательной гигиеной полости носа. Как правило, при эффективном оперативном вмешательстве, рекомендуемый ограничительный и щадящий режим составляет не более 1-2 недель.
Будьте здоровы! С уважением, врач-оториноларинголог кандидат медицинских наук Боклин Андрей Кузьмич.
Другие материалы по теме полипы носа:
Полипоз носа
Полипоз носа и околоносовых пазух – это доброкачественное патологическое разрастание слизистых оболочек назальных пазух и носовой полости. Эта патология вызывает неприятные ощущения, аллергический ринит, повышение частоты заболеваемости ОРВИ, а также препятствует нормальному носовому дыханию, вследствие чего причиняет человеку ощутимый дискомфорт.
По статистическим данным, полипозом страдают до 4% человечества. Чаще заболевание развивается у мужчин, но в большей степени ему подвержены дети.
Обратившись к ЛОР-врачу нашей клиники, вы сможете диагностировать и эффективно устранить полипоз, как медикаментозным, так и хирургическим способом.
Полипоз пазух носа: что это такое
Предназначение слизистых оболочек носоглотки – защита организма от вредного воздействия окружающей среды. Именно там происходит прогрев вдыхаемого воздуха, а также его очистка от инфекций и загрязнений. Агрессивное воздействие внешней среды и патогенных микроорганизмов приводит к патологическому разрастанию местных тканей, которые называются полипами носовых пазух.
Назальный полип выглядит как округлое новообразование в виде мешочка, который свисает на ножке сверху пазух носа. Зачастую эти новообразования не одиночны, а формируют целые грозди, что может сделать невозможным носовое дыхание. А ведь оно очень важно для нормального функционирования организма. При дыхании через рот в легкие попадает неподготовленный воздух, что может привести к обструктивным явлениям – бронхитам и астме. Также это чревато ухудшением мозгового кровообращения.
У некоторых людей слизистая ткань разрастается регулярно даже после удаления наростов – это так называемый рецидивирующий полипоз. Но в большинстве случаев для полного выздоровления достаточно единоразового медикаментозного или хирургического устранения полипов.
Причины возникновения болезни
Описанная патология может быть вызвана целым рядом причин, таких как:
Именно устранение этих причин — наиболее эффективная профилактика заболевания.
Полипоз носа: симптомы
Образования небольших размеров, а также в единичном количестве, могут не давать симптомов или давать слабо выраженную симптоматику. В легких случаях наблюдаются:
Если заболевание не лечить, присоединяются следующие клинические проявления:
Даже в запущенных стадиях, острых симптомов (боль или значительное повышение температуры) не наблюдается. Поэтому многие люди игнорируют данные проявления и не обращаются к врачу. Это приводит к воспалительным процессам, и провоцируют более серьезные заболевания, например, бронхиты или ангины.
Диагностика
Полипы выявляются достаточно просто. Для этого достаточно обычного риноскопа – устройства при помощи которого отоларинголог осматривает полость носа. Для врача также важно установить причину их возникновения. Для этого используют следующие способы диагностических исследований:
Полипоз может стать причиной нарушения функции носоглотки, падения слуха, нарушения мозгового кровообращения. А значит, в случае его обнаружения следует провести более глубокое обследование пациента:
Лечение полипоза носа
Так как причин возникновения заболевания множество, чтобы их устранить и предотвратить рецидив назначается комплексное лечение..
Терапия подразделяется на два типа по способу воздействия: консервативный (без операции) и хирургический.
Рассмотрим лечение медикаментозными методами. Для этого используются следующие средства:
Для усиления терапевтического эффекта, чаще всего применяют несколько препаратов.
Недостатком терапевтического метода является довольно длительное время для достижения положительного эффекта – от одной недели и более, а преимуществом – комфортность и неинвазивность.
К сожалению, консервативные методы не всегда дают должный эффект или не устраняют причину возникновения полипоза.
Показания для хирургического вмешательства:
Для хирургического вмешательства не требуется общий наркоз – процедура проводится под местной анестезией.
Существует несколько способов удаления полипов:
Для хирургического удаления полипозных образований нет необходимости в госпитализации. Но после самой операции важно правильно провести восстановительный период, чтобы избежать рецидивов. Для этого пациент должен четко соблюдать все инструкции врача.
Профилактика
Для профилактики полипоза следует соблюдать определенные правила:
Обычно лечение полипоза очень эффективно. В большинстве случаев достаточно одного курса. В редких случаях рецидивов приходится пройти курс лечения повторно.
Полипоз не считается опасным заболеванием, тем не менее он может вызвать осложнения. Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, но не следует исключать возможность их злокачественного перерождения. Поэтому не следует медлить с лечением и при обнаружении симптомов полипоза не откладывая обращайтесь к врачу.
Полипы носа: диагностика и лечение
Поделиться:
Каждый из нас хотя бы раз в жизни жаловался на заложенный нос. Но представьте, что заложенность стала постоянной, не проходит даже после приема назальных капель, приводит к нарушению способности воспринимать запахи, а вдобавок идет в комплекте с какой-нибудь аллергией. Ситуация не очень приятная, но, к сожалению, не такая уж и редкая. Вышеперечисленные симптомы обычно означают, что в носу появились полипы.
Полипы носа, или (более правильное название) полипозный риносинусит, — хроническое заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которое сопровождается разрастанием расположенной там эпителиальной ткани, внешне чем-то похожим на гроздья винограда. Заболевание это встречается примерно у 1–1,5 % людей, одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.
Читайте также:
Капли в нос
Читайте также: Почему растут полипы
Почему растут полипы, до сих пор толком не ясно. Ученые так и не пришли к единому мнению о факторах, запускающих процесс их образования, и на сегодняшний день существует несколько основных, наиболее разрабатываемых теорий:
Основные симптомы
В любом случае, полипы носа нарушают нормальное прохождение воздуха по носовым ходам и обеспечение организма кислородом, травмируют рецепторы, отвечающие за восприятие запахов, становятся причиной перебоев в нормальной выработке секрета слизистой носовой полости и пазух. В результате появляются следующие симптомы:
Позже из-за «кислородного голодания» организма присоединяются головные боли, нарушение сна, снижение памяти, внимательности. В запущенных случаях заболевание может отражаться на внешнем виде: приоткрытый рот (человек начинает дышать через рот, чтобы хоть как-то скомпенсировать недостаточное поступление воздуха в организм), искажение черт лица (расширение спинки носа, ноздрей из-за разрастания полипов).
Диагностика полипов
При диагностике заболевания врач задает пациенту все необходимые вопросы, в том числе выясняет, нет ли сопутствующих патологий — аллергий, бронхиальной астмы, наследственных заболеваний (таких как муковисцидоз и синдром Картагенера), хронических инфекционных ринитов и синуситов, анатомических аномалий строения носа и пазух.
Наличие какого-либо из вышеперечисленных заболеваний в сочетании с характерными симптомами в разы увеличивает вероятность диагноза «полипозный риносинусит».
Диагноз подтверждают с помощью следующих обследований:
Лечение: с операцией и без
Основной целью лечения является как можно более полное удаление полипов, восстановление носового дыхания и предотвращение рецидивов. Для этого сочетают медикаментозное лечение и хирургическое.
Первое предусматривает курсовое назначение специальных препаратов из группы глюкокортикостероидов, которые используются обычно в виде капель в нос. Терапия эта достаточно продолжительная. Длительность одного курса составляет порядка 3–6 месяцев, а количество курсов определяет врач в зависимости от симптомов заболевания.
Операция назначается, если имеются значительные нарушения проходимости носовых ходов или анатомические аномалии строения, которые можно исправить хирургическими методами, чтобы новые полипы не вырастали. Оперируют также и тогда, когда лекарства не помогли. Операцию проводят с помощью эндоскопического оборудования под общим или местным наркозом. После вмешательства для предотвращения рецидивов снова назначают консервативное лечение.
А если полипам сопутствует еще какая-то патология — лечат и то, и другое сразу. Это значительно улучшает результаты лечения и снижает частоту рецидивов. Своевременное и правильное лечение полипов носа обычно полностью восстанавливает качество жизни, поэтому бояться обращения к врачу не стоит. И даже наоборот, лучше записаться на прием как можно раньше.
Возможности противовоспалительной терапии больных полипозным риносинуситом
Независимо от причины, важнейший механизм развития и прогрессирования полипозного риносинусита — воспалительная реакция, нарушение функции мерцательного эпителия, вентиляции и дренажа околоносовых пазух. Лечение больных полипозным риносинуситом лежит глав
Regardless of the cause, the most important mechanism for the development and progression of polypous rhinosinusitis is an inflammatory reaction, a dysfunction of ciliary epithelium, ventilation and drainage of the paranasal sinuses. Treatment of patients with polypous rhinosinusitis lies mainly in the therapeutic plane, surgery is used only in the absence of the effect of drug. Intranasal glucocorticosteroids are used for all typical forms of bilateral polypous rhinosinusitis, they are the starting therapy for the initial stages of the disease without pronounced nasal obstruction and are prescribed by a long course.
Профилактика и лечение воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта остаются одной из наиболее актуальных и сложно решаемых проблем практического здравоохранения, несмотря на значительные успехи современной медицины. Воспалительная реакция лежит в основе многих хронических патологических состояний полости носа и околоносовых пазух, в том числе и такой нозологической формы, как полипозный риносинусит (ПРС). ПРС является одной из форм хронического риносинусита (ХРС) и, как правило, манифестирует в наиболее трудоспособном возрасте — 25–55 лет, мужчины страдают примерно в 2 раза чаще женщин. По результатам популяционных исследований, распространенность вышеуказанного заболевания возросла за последние десятилетия и в настоящее время варьирует от 1% до 4,3%. Проведенный в России эпидемиологический анализ выявил ПРС у 1–1,3% обследованных пациентов, то есть данной патологией в нашей стране может страдать до 1,5 млн человек [1–3]. Известно, что ПРС — опосредованное тимусзависимыми лимфоцитами-хелперами второго типа (Th2) воспаление слизистой оболочки носа и параназальных синусов невыясненной до настоящего времени этиологии. По определению международной консенсусной конференции EPOS-2012, полипозный риносинусит — это хроническое продуктивное Тh2-зависимое эозинофильное воспаление, которое приводит к ремоделированию слизистой оболочки носовой полости и околоносовых пазух с последующим формированием полипов [3]. Клетки Th2 вырабатывают интерлейкины, среди которых преобладают ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ) и некоторые другие цитокины, что приводит к гиперпродукции антител разных классов, прежде всего IgE, пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов, индукции и усилению соответствующих видов воспаления [4, 5]. У некоторых пациентов хронический гнойный процесс в том или ином параназальном синусе может обусловливать инфильтрацию слизистой оболочки нейтрофилами и ее гиперплазию также с формированием полипов. В отличие от инфекционного ХРС с полипами, при полипозном риносинусите преобладает эозинофильное воспаление и патологический процесс практически всегда является двусторонним. Эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки имеет место в среднем в 90% клинических случаев полипоза носа [2, 3].
Этиопатогенез ПРС до сих пор остается предметом дискуссий. На сегодняшний день в литературе указывается множество вероятных причин и механизмов формирования ПРС — наследственная предрасположенность, эозинофильное воспаление, IgE-зависимая аллергическая реакция, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, сенсибилизация к энтеротоксину золотистого стафилококка и другим бактериальным, грибковым, вирусным антигенам, наличие определенных изменений в околоносовых пазухах, нарушение аэродинамики полости носа и ряд других. До настоящего времени роль вышеуказанных факторов окончательно не определена, остается открытым вопрос, почему полипы образуются не у всех больных с имеющимися в анамнезе возможными причинами формирования ПРС. Не исключается мультифакторный аспект развития ПРС. Независимо от причины важнейший механизм развития и прогрессирования полипозного риносинусита — воспалительная реакция, нарушение функции мерцательного эпителия, вентиляции и дренажа околоносовых пазух [2, 3].
Очень важным с клинической точки зрения является коморбидность ПРС и бронхиальной астмы (БА). Полипозный риносинусит при БА обнаруживается у 7–15% больных, причем на фоне неаллергической астмы полипы определяются у 13%, а при аллергической природе астмы — в 5% случаев. Среди пациентов с ПРС астма диагностируется в 29–70% случаев. Часто ПРС наблюдается при аспириновой триаде — полипы в полости носа обнаруживаются у 36% пациентов с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты [2, 6–8]. Не вызывает сомнений факт, что структурно и функционально верхний и нижний отделы дыхательного тракта представляют собой единое целое. Раздражение «астмагенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами и патологическим отделяемым приводит к усилению ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов, провоцирует развитие и поддерживает течение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Современные данные о механизмах воспаления, роли аллергии в патогенезе и развитии заболевания, функциональной активности эозинофилов и провоспалительных цитокинов дополнили и углубили представления специалистов о этиопатогенезе ПРС и его взаимосвязях с бронхиальной астмой. Выявлена связь изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. БА, особенно среднетяжелого и тяжелого течения, значительно снижает социальную активность человека, в детском возрасте ограничивает физическое развитие, у взрослых является причиной значительного количества дней нетрудоспособности, часто обусловливает формирование таких патологических состояний, как дыхательная недостаточность, астматический статус, легочное сердце, эмфизема легких. С каждым годом, несмотря на прогресс современного здравоохранения, увеличивается число лиц со стойкой нетрудоспособностью на фоне данной патологии, ежегодно в мире от БА и ее осложнений погибает около четверти миллиона человек. Сочетание ПРС с бронхиальной астмой, особенно при присоединении инфекционного фактора, в перспективе приводит к более распространенным поражениям дыхательных путей. Широкая распространенность полипозного риносинусита и его частая ассоциация с БА обусловливают необходимость к таким пациентам междисциплинарного подхода с участием врачей различных специальностей — оториноларингологов, пульмонологов, аллергологов, терапевтов, педиатров и других [7, 9].
Клинически ПРС проявляется персистирующей назальной обструкцией, выделениями из носа слизистого характера, болью и ощущением давления в области лица, снижением обоняния или его потерей. Современная диагностика ПРС состоит из нескольких этапов — комплексной оценки жалоб пациента, анамнестических данных, включающих аллергоанамнез, наличие симптомов бронхиальной астмы и других коморбидных состояний, а также результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. К инструментальным методам диагностики ПРС относится эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, а также рентгенологическое исследование — мультиспиральная (МСКТ) или конусно-лучевая (КЛКТ) компьютерная томография околоносовых пазух. МСКТ околоносовых пазух, выполненная в двух проекциях — аксиальной и саггитальной, является «золотым стандартом» диагностики патологического процесса в околоносовых пазухах, в том числе и полипозного риносинусита [2, 3].
Разработке методов эффективного лечения больных ПРС посвящено большое количество исследований в нашей стране и за рубежом. До сегодняшнего дня адекватное ведение пациентов с ПРС остается серьезной нерешенной проблемой — отсутствуют эффективные схемы лечения и ни один из существующих методов не позволяет контролировать симптомы заболевания более чем на 60%, характерны частые рецидивы после хирургического лечения. В Российской Федерации рекомендовано при начальных формах ПРС с небольшими отечными полипами в верхних отделах полости носа использовать местное консервативное лечение. Если полипы полностью блокируют носовые ходы, целесообразно начинать с хирургического вмешательства, а затем назначить топическую терапию. Значительный прогресс в хирургическом лечении ПРС достигнут благодаря внедрению в практику эндоскопической функциональной синус-хирургии (FESS), однако, как показали многолетние наблюдения, результат операции зависит не только от техники самой операции, но и от методики ведения таких пациентов до и после хирургического лечения. Необходимо помнить, что лечение полипозного риносинусита лежит главным образом в терапевтической плоскости, хирургия используется только в случае отсутствия эффекта от медикаментозного воздействия и развитии осложнений, а также для коррекции нарушений архитектоники носа [2, 3].
Ведущая роль воспаления в патогенезе ПРС обусловливает использование в лечении таких больных препаратов гормонов коры надпочечников — глюкокортикостероидов (ГКС) естественного и синтетического происхождения. ГКС системно в клинической практике используются с конца 1940-х годов. Мощный противовоспалительный эффект является неспецифическим действием данных лекарственных веществ. Необходимо учитывать, что системные стероиды обладают целым комплексом известных побочных эффектов, поэтому в терапии пациентов с ПРС их использование ограничено. Системно ГКС используются при рецидивах ПРС в короткие сроки, при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, как предоперационная подготовка и в некоторых других ситуациях. Ингаляционные и топические формы ГКС были синтезированы только спустя 30 лет начала эры стероидной терапии. Появление топических ГКС с низкой биодоступностью обусловило широкие перспективы и возможности их применения в клинической практике. Топические ГКС имеют высокое сродство к рецепторам, обладают более выраженной противовоспалительной активностью, применяются в небольших дозах (примерно в 100 раз ниже), чем системные, оказывают минимальное системное действие. Из местных нежелательных эффектов у ряда больных на фоне использования интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) отмечаются сухость слизистой оболочки полости носа и носовые кровотечения, которые проходят, как правило, самостоятельно через несколько дней после отмены препарата. Анализ результатов проведенных контролируемых исследований, основанных на клинико-функциональных, эндоскопических и рентгенологических методах оценки, продемонстрировал высокую эффективность ИнГКС, а сравнение эффективности хирургического и медикаментозного лечения ПРС показало, что терапия ИнГКС может рассматриваться как альтернативный хирургическому метод ведения таких пациентов [2, 3]. Эволюция местных стероидов заключается в повышении их топической активности, снижении биодоступности, повышении комплаентности и удобства дозирования и расширении показаний [10]. Действие ИнГКС при ПРС обусловливает уменьшение привлечения воспалительных клеток (эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов, нейтрофилов и др.) и снижение действия их медиаторов в очаге воспаления, ингибирование синтеза арахидоновой кислоты, простагландинов, лейкотриенов и таким образом уменьшают экстравазацию плазмы, отек и секрецию слизи. ИнГКС используются в лечении всех типичных форм двустороннего ПРС, являются стартовой терапией при начальных стадиях заболевания без выраженной назальной обструкции и назначаются длительным курсом — 6 месяцев и более. Помимо местного эффекта — восстановления носового дыхания и снижения назальной эозинофилии, терапия ИнГКС увеличивает эффект противоастматических препаратов, при сочетанной терапии для поддержания контролируемого течения БА требовались значительно меньшие дозы ингаляционных ГКС. Больным ПРС рекомендовано также максимально раннее начало или возобновление курса терапии ИнГКС после хирургического вмешательства [2, 3].
В настоящее время в нашей стране наиболее широко используются следующие топические глюкокортикостероиды — беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат. Для терапии больных ПРС официально зарегистрированы только будесонид и мометазона фуроат. Противовоспалительная активность ИнГКС зависит от ряда факторов — степени сродства к глюкокортикостероидному рецептору, липофильности, вязкости; комплаентности пациента; удобства дозирующего устройства и способности больного правильно им пользоваться. Вопрос о преимуществах того или иного ИнГКС в купировании воспалительных процессов в полости носа и околоносовых пазухах до сих пор остается весьма дискутабельным. На настоящий момент доказано отсутствие какого-либо эффекта воздействия большинства ИнГКС на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему человеческого организма, за исключением беклометазона дипропионата [11, 12].
Значимое место в арсенале врачей занимает ГКС для интраназального применения Тафен® назаль, действующим веществом которого является синтетический глюкокортикостероидный препарат будесонид, обладающий выраженным противовоспалительным, противоаллергическим действием. При применении в терапевтических дозах будесонида (Тафен® назаль) практически не оказывает резорбтивного действия, не обладает минералокортикоидной активностью, хорошо переносится при длительном лечении. Будесонид оказывает ингибирующее действие на высвобождение медиаторов воспалительной реакции, повышает синтез противовоспалительных белков, снижает количество тучных клеток и эозинофильных гранулоцитов, предупреждает краевое стояние нейтрофилов, положительно влияет на воспалительную экссудацию и продукцию цитокинов. Будесонид уменьшает высвобождение токсичных протеинов из эозинофилов, свободных радикалов из макрофагов и лимфокинов из лимфоцитов и замедляет связывание адгезивных молекул с клетками эндотелия, препятствуя таким образом притоку лейкоцитов к месту воспаления. Препарат увеличивает количество α-адренорецепторов на поверхности мембраны гладких мышечных клеток сосудов, повышая чувствительность к деконгестантам. Будесонид ингибирует активность фосфолипазы А2, что приводит к торможению синтеза простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов, индуцирующих воспалительную реакцию. Будесонид также ингибирует синтез гистамина, что приводит к уменьшению его уровня в тучных клетках. Эффект применения будесонида отмечается на уже вторые-третьи сутки после начала лечения [13].
В системный кровоток попадает лишь около 20% введенной дозы будесонида. Системная биодоступность будесонида является низкой, так как более 90% абсорбировавшегося препарата инактивируется в процессе «первого прохождения» через печень. Глюкокортикоидная активность метаболитов будесонида не превышает 1% [13].
В стандартных исследованиях на моделях животных и in vitro установлено, что аффинность будесонида к специфическим рецепторам глюкокортикоидов в 200 раз больше таковой для кортизола, а местный противовоспалительный эффект больше в 1000 раз. При проведении исследований системной активности будесонида на животных установлено, что при подкожном введении эффект будесонида был в 40 раз сильнее, чем у кортизола, а при приеме внутрь — в 25 раз. Будесонид формирует внутриклеточное депо в дыхательных путях благодаря обратимой эстерификации. Данный ИнГКС имеет высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и быстро метаболизируется в печени до продуктов, имеющих низкую биологическую активность. Конъюгаты будесонида с длинноцепочечными жирными кислотами (олеиновой, стеариновой, пальмитиновой, пальмитолеиновой) внутри клеток отличаются высокой липофильностью, превышающей другие ИнГКС [13–15]. При сравнении терапевтических индексов было показано, что из всех ИнГКС наибольшую оценку эффективности в баллах, как по отдельным параметрам, так и в общем, имеет будесонид [16].
Важно отметить безопасность длительного использования будесонида. В литературе приведены результаты длительного, в течение 5,5 лет, непрерывного, интраназального применения будесонида в дозе 200–400 мкг/сутки у 24 пациентов с круглогодичным аллергическим или неаллергическим ринитом — ни у одного больного не было выявлено ни гистопатологических изменений слизистой оболочки, ни влияния на гипоталамо-гипофизарную систему, ни отрицательной динамики в гемограмме [17].
В двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании 167 пациентов с устойчивыми, независимо от приема антибиотиков, симптомами риносинусита также было подтверждено сочетание хорошей переносимости и высокой эффективности будесонида. Пациенты получали 128 мкг 2 раза в день (256 мкг/сутки) будесонида или плацебо в течение 4 месяцев. В конце лечения 43,1% пациентов, получавших будесонид, заявили о значительном или полном контроле над симптомами риносинусита, в группе плацебо — только 25,9% [18]. Особо следует отметить, что будесонид является единственным ИнГКС, эффективность и безопасность которого были подтверждены в значительном количестве исследований у детей в возрасте от 6 месяцев [19]. В исследовании 78 детей в возрасте от 5 до 15 лет с круглогодичным аллергическим ринитом, получавших интраназально будесонид 200 мкг 2 раза в день в течение 12 месяцев, у 43 детей терапия была продолжена (400 мкг в сутки) еще на год. Во время и после лечения не было выявлено никакого негативного влияния на костный метаболизм, минеральную плотность костной ткани и рост детей, а также на уровень кортизола по сравнению с контролем [20]. Высокая эффективность будесонида в сравнительно низкой дозировке — 128 мкг 1 раз в день у детей 6–16 лет также доказана результатами контролируемого клинического исследования [21]. Будесонид является единственным препаратом из числа ИнГКС, который по классификации Управления по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) относится к категории B — препаратам, для которых нет доказательств риска применения при беременности.
Таким образом, эффективность и безопасность будесонида, продемонстрированная результатами ряда клинических исследований, а также наличие юридических оснований позволяют рекомендовать широкое использование данного лекарственного средства в лечении больных полипозным риносинуситом, в том числе при наличии коморбидных состояний.
Литература
ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Возможности противовоспалительной терапии больных полипозным риносинуситом/ В. М. Свистушкин, Г. Н. Никифорова, Д. М. Пшонкина.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 72-75
Теги: дыхательные пути, полипы, астма, коморбидность