что делать при парапроктите
Парапроктит и свищи: лечение, причины и симптомы
Если у Вас возникли жалобы боль в заднем проходе или прямой кишке, которые сопровождаются повышением температуры тела и ознобом, это может свидетельствовать о наличии парапроктита (или перианального абсцесса) или свища прямой кишки (или перианального свища).
Что такое парапроктит?
Парапроктит или перианальный абсцесс – это инфицированная полость, заполненная гноем и располагающаяся рядом с прямой кишкой или задним проходом.
Что такое свищ прямой кишки?
Почти всегда причиной развития свища прямой кишки (или перианального свища) является перенесенный перианальный абсцесс. Внутри заднего прохода (ануса) располагаются маленькие анальные железы. Когда эти железы забиваются, то они могут инфицироваться, и тогда возникает перианальный абсцесс. Свищ – это ход, который формируется под кожей и соединяет воспаленную анальную железу и кожу ягодиц за пределами заднего прохода.
Что является причиной возникновения перианального абсцесса?
Перианальный абсцесс возникает в результате острого инфекционного воспаления анальной железы, при проникновения в ее ткань бактерий или инородного вещества. При некоторых заболеваниях, например, колитах или других воспалительных заболеваниях кишечника, эти инфекции могут возникать чаще.
Что является причиной возникновения свища прямой кишки?
После дренирования перианального абсцесса может образоваться ход между кожей и анальной железой, которая послужила причиной возникновения парапроктита. Если из наружного отверстия свища продолжается выделение гноя, это может свидетельствовать о функционировании свища. Даже если наружное отверстие свища зажило самостоятельно, это не гарантирует того, что повторное возникновение (рецидив) парапроктита не случится.
Каковы симптомы парапроктита и свища прямой кишки?
Проявлениями парапроктита являются боль, припухлость и отек в области заднего прохода. При этом также могут наблюдаться слабость, лихорадка и озноб. К дополнительным жалобам, характерным для свища, можно отнести раздражение кожи вокруг ануса, отхождение гноя (с которым связано облегчение состояния больного), лихорадку и общее недомогание.
Всегда ли при парапроктите образуется свищ прямой кишки?
Нет, не всегда. Свищи прямой кишки образуются лишь у половины больных с парапроктитом, и на сегодняшний день нет метода, который мог бы достоверно определить, возникнет свищ или нет.
Каково лечение парапроктита?
Лечение парапроктита заключается в разрезе кожи около заднего прохода для удаления гноя из инфицированной полости и снижения давления внутри нее. Достаточно часто это можно выполнить в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Для лечения больших или глубоких абсцессов может потребоваться госпитализация в специализированный стационар, в котором имеется возможность обеспечить адекватное обезболивание во время операции. Госпитализация показана больным со склонностью к серьезным инфекционным осложнениям (больные сахарным диабетом и снижением иммунитета). Консервативное (нехирургическое) лечение с помощью только антибиотиков не является таким же эффективным, как дренирование (удаление гноя). Это связано с тем, что антибиотики не могут проникнуть в полость абсцесса и воздействовать на находящуюся там гнойное содержимое
Каково лечение свища прямой кишки?
Лечение свища прямой кишки только хирургическое. Несмотря на то, что разработано много вариантов хирургического лечения свищей прямой кишки, вероятность развития осложнений остается достаточно высокой. Поэтому предпочтительнее, чтобы операция выполнялась врачом-колопроктологом (колоректальным хирургом). Возможно одномоментное лечение свища и парапроктита, хотя обычно свищ развивается в период от 4 до 6 недель после дренирования абсцесса, в отдельных случаях он может возникнуть спустя месяцы и годы. Главным принципом хирургического лечения свищей прямой кишки является раскрытие свищевого хода. Зачастую это сопровождается иссечением небольшой порции анального сфинктера, т.е. мышцы, которая контролирует удержание стула. Соединение внутреннего и наружного отверстий, раскрытие свищевого хода и преобразование его в открытое состояние, позволяет обеспечить быстрое заживление полученной раны в направлении от дна к краям. Зачастую хирургическое лечение свищей прямой кишки может проводится в амбулаторных условиях. Однако, лечение глубоких или распространенных свищей может потребовать госпитализации в стационар.
Как долго занимает процесс выздоровления?
В первую неделю после хирургического лечения свища пациента может беспокоить умеренный болевой синдром, который можно контролировать обезболивающими таблетками. Период вынужденной нетрудоспособности минимален. После хирургического лечения свища или парапроктита необходим период долечивания в домашних условиях с применением сидячих ванночек 3-4 раза в день. Рекомендуется добавлять к рациону пищевые волокна или слабительные средства. Для предотвращения загрязнения нижнего белья возможно использование марлевых повязок или прокладок. Нормальный стул никак не влияет на заживление раны.
Каковы шансы на повторное возникновение (рецидив) свища или абсцесса?
При условии правильного заживления риск рецидива заболевания минимален. Тем не менее, необходимо следовать рекомендациям врача-колопроктолога (колоректального хирурга).
Кто такой колоректальный хирург (врач колопроктолог)?
Хирурги-колопроктологи – это высококвалифицированные специалисты по хирургическому и нехирургическому лечению заболеваний толстой и прямой кишок. Они имеют сертификат о законченном образовании по общей хирургии и специализированном обучении по лечению заболеваний толстой и прямой кишок. Хирурги-колопроктологи могут лечить доброкачественные и злокачественные образования, проводить обследование пациентов и при необходимости выполнять хирургическое лечение заболеваний.
Как не допустить развитие парапроктита
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
По клиническому течению парапроктит подразделяют на острый и хронический.
Острый парапроктит — гнойное воспаление (абсцесс) околопрямокишечной клетчатки.
Симптомы острого парапроктита
Заболевание имеет короткий (не более 3 дней) продромальный период, в течение которого могут наблюдаться слабость, головная боль, общее недомогание. Затем появляются типичные симптомы парапроктита: озноб, лихорадка, боль в области промежности. Степень выраженности клинической симптоматики определяется реактивностью организма, видом бактерий, вызвавших воспалительный процесс, а также тем, какое из фасциально-клетчаточных пространств поражено. При поражении клетчаточных пространств малого таза по типу флегмоны в клинической картине преобладают общие симптомы, обусловленные интоксикацией. По мере того как процесс отграничивается и формируется гнойник, интенсивность боли нарастает, она становится пульсирующей. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса этот период продолжается от 2 до 10 дней. Затем, если не проводят хирургического лечения, воспаление распространяется на соседние клетчаточные пространства таза, происходит опорожнение гнойника в прямую кишку или на кожу промежности. После вскрытия гнойника возможны 3 исхода:
Хронический парапроктит — следствие острого воспаления. Это параректальный свищ, образовавшийся после самопроизвольного вскрытия абсцесса или вскрытия его хирургическим методом. Внутренним, отверстием свища является дефект в прямой кишке. Наружное отверстие располагается на коже промежности. В ряде случаев можно наблюдать несколько свищевых ходов и несколько наружных отверстий свищей.
Симптомы хронического парапроктита
Симптомы парапроктита этой формы являются следствием острого. В тех случаях, когда при вскрытии гнойника внутреннее отверстие в прямой кишке не ликвидируется, впоследствии может образоваться свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Для свища прямой кишки характерно наличие одного или нескольких наружных отверстий на коже промежности вблизи ануса. Из наружных отверстий свищевого хода могут выделяться гной, иногда каловые массы и газы.
Общее состояние больных при хроническом парапроктите «страдает» мало. Боль не является основным симптомом заболевания. Она появляется только при обострении процесса. Характер и количество отделяемого из свища зависит от активности воспалительного процесса. Следует заметить, что пока свищ функционирует (наружное отверстие его открыто), рецидивы острого парапроктита возникают редко. В то же время есть особая форма так называемого остро рецидивирующего парапроктита. При нем точечное внутреннее отверстие в прямой кишке может временно закрываться мягким рубцом, и свищ перестает функционировать. При повреждении рубца парапроктит рецидивирует.
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к мышце сфинктера различают 4 вида свищей:
Прямая кишка – конечный элемент желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ее внутренняя поверхность покрыта слизистой оболочкой, а снаружи ее окружает рыхлая жировая клетчатка. По различным причинам орган может воспаляться. Если воспалена слизистая оболочка, то болезнь называют проктитом, если клетчатка – парапроктитом. В обоих случаях пациент нуждается в незамедлительном лечении.
Причины воспаления прямой кишки
Заболевания могут иметь аллергическую природу. Но чаще они вызываются условно-патогенными бактериями, постоянно присутствующими внутри органа и приводящими к воспалению только при наличии провоцирующих факторов. Реже – вирусами, попадающими в ткани кишечника с кровью. Воспалительный процесс может стать следствием инфекций, передающихся половым путем.
Заболевания часто встречаются у пациентов, страдающих пищевой аллергией, болезнью Крона, язвенным колитом. Их возникновению способствуют геморрой и анальные трещины. Патологии могут развиться в качестве осложнения сепсиса, гриппа или ангины.
Симптомы острого проктита и парапроктита
Патологии развиваются как острый воспалительный процесс. Его клиническая картина в обоих случаях идентична. Это связано с близким расположением слизистой оболочки и клетчатки прямой кишки.
Местные симптомы
Общие симптомы
Возможные последствия
Отсутствие лечения при остром проктите приводит к переходу болезни в хроническую форму. На ее фоне часто появляются анальные трещины, а воспаление распространяется на жировую клетчатку и вызывает парапроктит. Все это провоцирует формирование злокачественных опухолей в тканях прямой кишки.
Парапроктит сопровождается образованием большого количества гноя. Обычно это приводит к формированию свища, который находит выход рядом с анальным отверстием. Иногда гнойник прорывается. Тогда гнойные массы распространяются в брюшной полости, вызывая перитонит и вовлекая в воспалительный процесс другие органы. Это может привести к заражению крови (сепсису).
Как лечат патологии
Несмотря на схожесть клинических проявлений, проктит и парапроктит лечат по-разному. Лечение воспаления слизистой оболочки проходит консервативно. Если же воспалительный процесс охватывает кишечную клетчатку, требуется хирургическое вмешательство.
Консервативная терапия
Цель терапии – остановка воспалительного процесса. Для этого пациенту назначают антибиотики (Цефтриаксон, Медаксон) и противомикробные средства (Бисептол, Бактрим). Для промывания прямой кишки делают клизмы с Колларголом, раствором фурацилина или теплым ромашковым настоем. При уменьшении симптомов воспаления дополнительно назначают сидячие ванночки в слабом растворе марганцовки и масляные микроклизмы.
Лечение проктита включает в себя диету. Пациенту рекомендуют исключить из рациона жирные и острые, пряные блюда, алкоголь, продукты с высоким содержанием клетчатки. После выздоровления ему советуют употреблять больше пищевых волокон вместе с фруктами, овощами и крупами для профилактики запоров.
Хирургическое вмешательство
Парапроктит требует проведения неотложной хирургической операции. Ее проводят сразу после постановки диагноза с применение общего наркоза. Во время нее гнойник вскрывают, извлекают его содержимое, а полость промывают антисептическим раствором.
Для профилактики рецидива и осложнений прооперированному пациенту назначают курс антибиотиков. Раны ежедневно обрабатывают антисептиками или противомикробными средствами. В послеоперационный период необходимо соблюдение диеты. Она запрещает употреблять продукты, вызывающие газообразование и содержащие большое количество клетчатки, острую и жирную пищу.
При появлении симптомов проктита и парапроктита, обратитесь в медицинский центр «Гармония». Вас примет опытный врач-проктолог, поставит точный диагноз и назначит эффективное лечение. При необходимости вам будет оказана неотложная помощь сразу после постановки диагноза.
Парапроктит – свищ заднего прохода (свищ прямой кишки)
Острое или хроническое гнойное «расплавление» тканей в анальной зоне, приводящее к образованию свищевого канала и, соответственно, свищевого отверстия.
Основными диагностическими признаками этого серьёзного заболевания являются жалобы на боли в области заднего прохода, наличие свищевого отверстия и выделения из него, в том числе гнойного характера, отёк промежности.
Постановка диагноза врачом-проктологом не составляет трудности.
Для уточнения характера и расположения свищевого хода проводиться инструментальное обследование – аноскопия или ретророманоскопия, УЗИ или МРТ.
Лечение парапроктита
Основным методом лечения является хирургический. Хирург-проктолог производит иссечение свищевого хода и ликвидирует отверстие свища. Эта операция относится к категории экстренных и не требует особой подготовки.
Противопоказание является только тяжёлое общее состояние пациента.
Обезболивание – под общей анестезией.
Реабилитация после операции при парапроктита
После операции, продолжительностью до одного часа, первые 5 дней необходимо провести в стационаре.
Назначаются антибиотики, обезболивание. Ежедневно проводятся операции.
Важно соблюдать диету в это период. Она должна быть не грубой – это рисовая или манная каша, паровая рыба, омлет.
Категорически нельзя употреблять острые и солёные блюда, алкоголь, газированные напитки.
Желательно отказаться на этот период от курения. Хороший повод бросить курить вообще.
Важно обильное питье не менее 2,5 – 3 литров обычной, фильтрованной воды или не газированной минеральной по согласованию с врачом-диетологом.
При отсутствии проблем, на 2-3 сутки, пациента отпускают домой, где он самостоятельно может проводить гигиеническую обработку промежности, промывать постоперационную рану антисептиком по рекомендациям лечащего врача.
Нетрудоспособность и некоторые ограничения физической активности занимают 8-10 дней после выписки. Полное выздоровление наступает обычно через месяц.
Парапроктит – серьёзное, опасное заболевание. Не пытайтесь заниматься самолечением. Не стесняйтесь обращаться к врачам-проктологам.
Более деликатных врачей всё понимающих и всё знающих вы нигде не найдёте.
Парапроктит – серьёзное, опасное заболевание. Не пытайтесь заниматься самолечением. Не стесняйтесь обращаться к врачам-проктологам.
Более деликатных врачей всё понимающих и всё знающих вы нигде не найдёте.
Что такое парапроктит острый? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьев Д. П., проктолога со стажем в 18 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.
Около 30% пациентов с аноректальными абсцессами сообщают о возникновении подобных абсцессов ранее, которые либо разрешались спонтанно, либо требовали хирургического вмешательства.
Частота образования абсцессов выше весной и летом. В разных странах и регионах мира нет четкой статистики.
Ранее высказывалось предположение, что существует прямая связь между образованием аноректальных абсцессов и привычками кишечника, частой диареей и плохой личной гигиеной, однако эта связь остается недоказанной.
Пиковая частота аноректальных абсцессов приходится на 30-40 лет. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, чем женщины.
К образованию абсцессов могут приводить аэробные и анаэробные бактерии. Наиболее часто встречающиеся анаэробы: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas и Clostridium. Наиболее часто встречающиеся аэробы: Staphylococcus aureus, Streptococcus и Escherichia coli.
В более поздних исследованиях был выявлен метициллин-устойчивый S. aureus (MRSA) как микроорганизм, приводящий к образованию абсцессов. [8] [9]
Приблизительно 10% аноректальных абсцессов могут быть вызваны причинами, не связанными с анальными железами, это:
Симптомы острого парапроктита
Классические положения аноректальных абсцессов следующие:
Клиническая картина коррелирует с анатомическим расположением абсцесса (хотя следует иметь в виду, что подкожный абсцесс иногда не является изолированным поверхностным поражением, а представляет собой внешнее проявление более глубокого абсцесса).
Почти все параректальные абсцессы проявляются болью в области промежности и прямой кишки. Пациенты с подкожным абсцессом обычно жалуются на перианальный дискомфорт и зуд. Боль часто вызывается движением и повышением давления на промежность от сидения или дефекации. При ишиоректальных парапроктитах возникает лихорадка, озноб, выраженная боль в промежности, появление инфильтрата.
До 50% пациентов с парапроктитами могут иметь отек вокруг прямой кишки, а у 25% выделения: кровянистые, гнойные или слизистые. [2] [4] Эти пациенты могут также жаловаться на запор, скорее всего, из-за боли при дефекации, но отсутствие запора или даже диарея не исключают диагноза. Большинство пациентов не сообщают об истории лихорадки или озноба.
Патогенез острого парапроктита
Аноректальный абсцесс — заболевание, возникающее преимущественно (
90% случаев) из-за обструкции анальных крипт, [4] возможно при повышении тонуса сфинктера. [6] Инфицирование секрета желез приводит к нагноению и образованию абсцесса в анальной железе. Как правило, абсцесс формируется изначально в межсфинктерном пространстве, а затем распространяется вдоль соседних клетчаточных пространств.
Классификация и стадии развития острого парапроктита
Разнообразие анатомических локализаций первичной инфекции выражается в разных клинических проявлениях. Относительно простой перианальный абсцесс следует отличать от более сложных периректальных абсцессов.
Аноректальные абсцессы классифицируются в соответствии с их анатомическим расположением:
Перианальные (подкожные) абсцессы представляют собой наиболее распространенный тип, на которые приходится примерно 60% зарегистрированных случаев. [1] [2] [3] [4]
Это поверхностное скопление гноя расположено в подкожной клетчатке и не пересекает наружный сфинктер.
Ишиоректальные абсцессы образуются, когда гнойник через наружный сфинктер распространяется в ишиоректальное клетчаточное пространство. Ишиоректальный абсцесс может распространяться через позадианальное пространство в контралатеральную сторону, образуя так называемый подковообразный абсцесс.
Интерсфинктерные абсцессы, третий наиболее распространенный тип, являются результатом нагноения, возникающего между внутренним и внешним анальным сфинктером. Они могут локализоваться полностью в анальном канале, что приводит к сильной боли и может быть обнаружено только путем ректального обследования или аноскопии.
Супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы, наименее распространенные из четырех основных типов, могут образовываться из-за проксимального распространения межсфинктерного абсцесса над мышцей, поднимающей задний проход. Эти абсцессы могут быть диагностированы с помощью компьютерной томографии (КТ) и вызывают тазовые и ректальные боли.
Осложнения острого парапроктита
Диагностика острого парапроктита
При оценке жизненно важных систем отклонений, как правило, не находят.
При осмотре промежности отмечается четко выраженный болезненный инфильтрат и гиперемированная кожа, пальпаторно можно определить зону флюктуации (размягчения). [2]
Пациенты с интерсфинктерным абсцессом при пальцевом ректальном осмотре жалуются на локальную болезненность, но иногда осмотр не позволяет идентифицировать межсфинктерный абсцесс.
Редкие супралеваторные (тазово-прямокишечные) абсцессы представляют собой сложную диагностическую проблему. В результате клинического подозрения на интерсфинктерный или супралеваторный абсцесс может потребоваться подтверждение с помощью компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или анальной ультрасонографии.
Пальцевой осмотр с анестезией может быть полезен в некоторых случаях, поскольку дискомфорт пациента может значительно ограничить оценку локального статуса.
Дифференциальный диагноз:
Лабораторная диагностика
Лабораторная диагностика не является ведущей в постановке диагноза. В общем анализе крови может выявляться, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 23% пациентов с перианальными абсцессами имеют нормальную температуру и нормальное количество лейкоцитов. [2]
Несмотря на то, что назначение антибиотиков не требуется при вскрытии неосложненных перианальных абсцессов, [21] [22] посев раневого отделяемого, с выделением культуры микроорганизмов, должен проводиться у всех пациентов, с целью выявление новых штаммов бактерий (например, резистентный к метициллину S. aureus ). [1] [2] [8] [9]
Инструментальные методы (КТ, УЗИ и МРТ)
Вспомогательные инструментальные методы требуются при подозрении на абсцесс интерсфинктерный или супралеваторный. [23] [24]
Как правило, использование анальной ультрасонографии ограничивается подтверждением наличия межсфинктерного абсцесса, также может использоваться внутриоперационно, чтобы помочь определить сложный абсцесс или свищ.
КТ обычно используется для диагностики абсцессов супралеваторных. Чувствительность метода 77%. [25]
Трансперинеальная ультрасонография показала хорошие результаты для обнаружения свищей и сбора жидкости в предоперационном планировании с чувствительностью от 85% [26] [27] [28] до 100% [29] или обнаружения хирургически значимого заболевания.
Чувствительность МРТ составляет 91%, что делает его полезным при предоперационном планировании, [30] однако использование МРТ ограничено.
Эндоскопия
Использование эндоскопической визуализации (трансректальной и трансанальной) является отличным способом оценки сложных случаев перианального абсцесса и свища (фистулы). С помощью эндоскопической техники можно четко визуализировать степень и конфигурацию абсцесса и свищей. Эндоскопическая визуализация столь же эффективна, как и фистулография.
Лечение острого парапроктита
Наличие абсцесса является показанием для вскрытия и дренирования. Введение антибиотиков является недостаточным. Задержка хирургического вмешательства приводит к хроническому разрушению тканей, фиброзу и образованию стриктур и может ухудшить анальное удержание.
Адекватный дренаж абсцесса является самым важным фактором в борьбе с прогрессирующей перианальной инфекцией.
Фармакологическая терапия
Рутинное назначение антибиотиков у пациентов с аноректальными абсцессами не требуется, так как нет доказательств ускорения времени заживления или уменьшения частоты рецидивов. Назначение антибиотиков оправдано пациентам с: [1]
Хирургическое вмешательство
Подготовка к оперативному вмешательству не требуется. Оно проводится под спинномозговой анестезией или наркозом.
Хирургическое дренирование гнойной полости:
Разрез должен быть сделан как можно ближе к анусу. [1] Гной эвакуируется, а рана заполняется салфеткой с йодопироном. Дренаж устанавливают только для лечения сложных или двусторонних абсцессов. Через 24 часа салфетку удаляют, и пациенту дается указание принимать сидячие ванны три раза в день и после дефекации. Послеоперационные анальгетики и размягчители стула назначают для облегчения боли и предотвращения запора.
Дренирование межсфинктерного абсцесса: в анальном канале делается поперечный разрез ниже зубчатой линии сзади. Выделяется интерсфинктерное пространство и открывается плоскость между внутренним и внешним сфинктерами. Абсцесс вскрывается, оставляется небольшой дренаж, для преждевременного закрытия раны.
Техника дренирования супралеваторных абсцессов определяется положением и этиологией поражения. Оценка с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) может исключать внутрибрюшную или тазовую патологию как возможные источники.
Если супралеваторный абсцесс развивается из ишиоректального абсцесса, то дренирование проводится через ишиоректальную ямку. Если абсцесс был вызван продолжением межсфинктерного парапроктита, то дренирование проводится через слизистую.
Если клиническое состояние пациента не улучшится в течение следующих 24-48 часов, необходима переоценка состояния с помощью КТ или повторной операции. Некоторым пациентам с рецидивирующими, тяжелыми абсцессами может потребоваться формирование колостомы.
Прогноз. Профилактика
Общая смертность от аноректальных абсцессов низкая. [2]
Ранние данные указывали на то, что образование абсцесса повторяется примерно у 10% пациентов, причем свищ формируется почти у 50% пациентов. [1] [2] [12]
Более позднее исследование показало, что у 37% пациентов сформировался свищ или возникал рецидив парапроктита (абсцесса). [6]