что делать при горной болезни
Горная болезнь
Автор: врач, научный директор АО «Видаль Рус», Жучкова Т. В., t.zhutchkova@vidal.ru
Общие сведения
С увеличением количества путешествий в районы, расположенные высоко над уровнем моря и с растущим интересом к активному отдыху и экстремальному спорту у многих людей стали возникать вопросы о степени опасности альпинизма, трэкинга, да и просто пребывания на большой высоте. Горная (или высотная) болезнь действительно является проблемой, которая может повлечь за собой серьёзные и даже фатальные последствия.
Причины горной болезни
Горная болезнь связана с недостатком кислорода в воздухе, который возникает на большой высоте из-за разницы атмосферного давления по сравнению с таковым на уровне моря. В самой мягкой форме она может проявиться на высоте около 2000 метров.
Cимптомы горной болезни
Лёгкая форма болезни обычно включает головную боль, тошноту, нарушения дыхания, сильное сердцебиение, слабость и снижение активности. Эти симптомы обычно исчезают через несколько дней, если человек остаётся на той же высоте.
Более серьёзное состояние возникает на высоте 3000 метров над уровнем моря и более. Кроме уже перечисленных симптомов заболевания, обнаруживается снижение или потеря аппетита и бессонница, прерывистый сон вследствие периодического дыхания (когда человек дышит нормально в течение некоторого времени, а потом дыхание его останавливается на 10-15 секунд, в результате чего он и просыпается). Серьёзные затруднения дыхания, рвота, частый кашель, потеря координации и потеря сознания – одни из самых серьёзных симптомов и требуют немедленного спуска или помещения больного в портативную барокамеру. В барокамере искусственно создаются условия, соответствующие повышенному атмосферному давлению, и они дают такой же эффект, как и снижение высоты.
Что можете сделать Вы
На высоте важно стараться сохранить в организме максимальное количество жидкости, т.к. обезвоживание способствует развитию горной болезни. Нужно учитывать, что при дыхании на холоде высоко над уровнем моря, а также при испарении с потом, теряется большое количество жидкости, особенно при таких активных занятиях, как спуск на лыжах и трэкинг.
Если вы планируете участие в путешествии с большим перепадом высот за короткое время, обсудите возможные проблемы с вашим врачом.
Профилактические меры
Кто находится в группе риска?
Нет возможности предсказать, заболеет человек горной болезнью или нет. Удивительно, что возраст, отсутствие физической подготовки и наличие различных заболеваний, таких как астма, не влияет на частоту возникновения горной болезни. И если вы болели этой болезнью ранее, то это не значит, что она обязательно возникнет у вас снова (хотя можно считать, что вы стали более подвержены высотной болезни). Соответственно, нет никакой гарантии, что, если раньше у вас никогда не было горной болезни, она у вас не возникнет в дальнейшем.
Горная болезнь: первая помощь и профилактика
В 2021 году инструкторский состав школы в горы не пошел. Потому что после перенесенного CoVid- 19 ничего хорошего в горах нас не ждало. Но поговорить про горы мы всегда имеем право. Да и задачки у нас на горную болезнь случались. И в целом это очень интересное состояние, ведущей причиной которого является гипоксия. А к ней, как к снежному кому присоединяются и обезвоживание и гипогликемия и усталость и переохлаждение.
Что такое горная болезнь?
В последние годы популярность горного туризма существенно возросла. Люди, отправляющиеся в горы, не всегда осознают опасностей, которые могут поджидать их во время незабываемого приключения. Туристы отправляются покорять вершины, не пройдя соответствующей подготовки и не имея нужного опыта. Однако нахождение на высоте 2500 метров может спровоцировать развитие высотной болезни, сопровождающейся отеком мозга и легких, а также другими патологическими процессами, способными вызвать гибель человека.
Острая горная болезнь — патологическое состояние, спровоцированное снижением парциального кислорода во вдыхаемом воздухе, в также переутомлением, пониженной температурой воздуха и дегидратацией организма. Практически единственным (и самым эффективным) способом первой помощи в этом случае является постепенное снижение высоты. При появлении симптомов горной болезни дальнейший подъем, особенно резкий, невозможен: это может стать причиной летального исхода!
Когда развивается горная болезнь?
Горная болезнь развивается в случае, если человек, не прошедший через процесс акклиматизации, поднимается выше 2500 метров. Описаны случаи, когда симптомы появлялись при восхождении всего на 2000 метров.
Нарушения адаптации регистрируются у 15-20% восходителей, пересекающих высоту 4000 метров. При подъеме на 6500 метров полная акклиматизация становится невозможной, из-за чего даже у опытных, тренированных восходителей практически всегда отмечаются симптомы горной болезни.
На высоте более 8000 метром человек может пребывать не более трех дней, отсутствие спуска неминуемо становится причиной летального исхода. Конечно, наличие аппарата с кислородом, портативной гипербарической камеры и препаратов, улучшающих акклиматизацию, позволяет выживать на больших высотах в течение более длительного срока.
Причины развития горной болезни
Почему у некоторых туристов горная болезнь развивается, а у других — нет? Зависит это от целого ряда факторов: предшествующей подготовки, доступности отдыха, скорости набора высоты и даже наследственных факторов.
Главным звеном в патогенезе горной болезни является недостаток кислорода, то есть гипоксия, от которой страдают все ткани организма. Повышают риск развития патологического состояния температурные перепады, переохлаждение, утомление, отсутствие возможности для полноценного отдыха, нерациональное питание, наличие у человека заболеваний дыхательной системы, например, бронхита, хронической обструктивной болезни легких, перенесенный COVID-19 и т. д.
Самыми опасными осложнениями горной болезни являются отек мозга и отек легких. Оба состояния способны привести к летальному исходу и требуют немедленного оказания первой помощи и снижения высоты.
Симптомы и степени горной болезни
Выделяют три степени горной болезни:
Человек жалуется на головную боль, тошноту или рвоту, бессонницу, головокружение. Симптомы выражены слабо. Чтобы оказать помощь, достаточно на время прекратить подъем и дать человеку время на акклиматизацию. Через 3-4 дня симптомы исчезают самостоятельно и не требуют дополнительного лечения;
К перечисленным выше симптомам добавляется эйфория. Настроение у человека приподнятое, он много говорит, темп речи ускорен. Меняется отношение к окружающей обстановке: нередко человек начинает недооценивать опасности, из-за чего ему требуется постоянное наблюдение. Через некоторое время эйфорию сменяют апатия и упадок настроения, сильная слабость, отмечаются головокружение, нарушение пищеварение, сильная жажда;
Основной жалобой продолжает оставаться головная боль, которая выражена значительно сильнее, чем при горной болезни слабой степени. Неудовлетворительное самочувствие, головокружение возникает при любом резком движении. Человек быстро устает, ему трудно выполнять физическую работу. Частое, неглубокое дыхание. Частым симптомом являются кровотечения из носа, пищевода, возможно кровохарканье. Многие жалуются на сильную сухость в горле, из-за чего постоянно хотят пить.
Высотный отек головного мозга
Отек мозга — это избыточное скопление в тканях головного мозга жидкости, приводящее к повышению внутричерепного давления. Проявляется отек мозга нарушением состояния больного, головной болью, расстройствами сознания (вплоть до комы). При отсутствии своевременной помощи отек мозга приводит к летальному исходу.
Высотный отек мозга чаще всего развивается ночью, что связывают с горизонтальным положением тела человека и усилением венозного возврата в верхнюю половину туловища. Дополнительный вклад вносит тот факт, что ночью человек дышит реже и менее глубоко, из-за чего усиливается гипоксия.
Высотный отек головного мозга — показание к немедленной кислородотерапии и использовании лекарственных препаратов, если рядом есть медик. Одновременно необходимо начать сброс высоты. Причем спуск требуется во всех случаях подозрения на отек головного мозга, а также если симптомы горной болезни не купируются. Дальнейшие подъем невозможен.
При подозрении на развитие отека головного мозга пострадавший ни в коем случае не должен в течение длительного времени пребывать в горизонтальном положении! Важно помнить, что даже в том случае, если симптомы начавшегося отека мозга зафиксированы ночью, спуск надо начинать немедленно, так как к утру состояние пострадавшего практически всегда ухудшается!
Высотный отек легких и его профилактика
Высотный отек легких — это скопление в легочной ткани плазмы крови. Когда человек делает вдох, плазме начинает вспениваться, из-за чего дыхательная поверхность еще больше сокращается.
Признаки высотного отека легких
Первыми признаками отека легких являются:
Причиной гибели при отеке легких становится асфиксия.
Помощь при высотной болезни
Высотный отек легких, как и отек мозга, требует немедленного сброса высоты. Если предпринять его невозможно, требуется использовать кислородотерапию или портативную гипербарическую камеры.
Дальнейший подъем у пациентов с отеком легких возможен только в том случае, если удалось полностью купировать симптомы заболевания и не будет достигнута стабильная оксигенация в покое при отсутствии кислородной поддержки.
Избежать развития горной болезни помогает
Перед тем, как совершить подъем, следует провести 6-7 дней на средних высотах (2200-3000 метров). Это помогает снизить риск развития горной болезни и существенно улучшает оксигенацию. Чем резче был подъем, тем выше риск горной болезни. Напротив, постепенный подъем, в процессе которого организм успевает адаптироваться к изменяющимся условиям — главная мера профилактики этого патологического состояния;
Доказано, что предотвратить горную болезнь помогают лекарственные препараты назначенные врачом, но мы их перечислять не будем, так как это абсолютно противозаконно. Все препараты имеют ряд противопоказаний и побочных эффектов. К тому же, в ситуациях низкого риска развития горной болезни потребности в профилактическом приеме лекарственных средств нет. То есть в большинстве ситуаций можно рассчитывать на то, что избежать горной болезни удастся путем постепенного подъема высоты и обеспечения восходителям полноценного отдыха;
На высотах, превышающих 3000 метров, нельзя превышать высоту ночлега более, чем на 500 метров в день. При этом каждые 3-4 дня необходимо устраивать день отдыха. Если рельеф местности или другие факторы не позволяют следовать этому графику, рекомендуется делать день отдыха до или сразу после набора высоты.
Первая помощь при горной болезни
Главным «лекарством» при горной болезни является снижение высоты. Высота сбрасывается до момента полного исчезновения симптомов горной болезни. Как правило, состояние улучшается после сброса высоты от 300 до 1000 метров, хотя этот показатель может сильно отличатся у разных людей: кому-то может быть достаточно 200 метров, кому-то придется спускаться на полтора километра и больше.
Очень важно, что спуск ни в коем случае нельзя производить в одиночку, особенно в случае, если имеются признаки высотного отека головного мозга.
Сильно облегчает состояние заболевшего кислородотерапия. Однако кислород обычно является резервным средством, которое применяется в ситуациях, когда по тем или иным причинам невозможен сброс высоты.
Лекарства при горной болезни
Важно понимать, что даже если с вами врач, прием лекарственных препаратов не способствует акклиматизации. Поэтому рекомендуется прекратить подъем и ждать, когда человека перестанут беспокоить появившиеся на высоте симптомы.Или спускаться с гор, если они не прекратились.
Что делать при горной болезни
Вообще без рюкзаков, можно ехать хоть с чемоданом, переходы налегке
В основном налегке, но есть переходы и с рюкзаком
Поход с полноценными ходовыми днями под рюкзаком, переходы 7-15 км, вещи с собой, в том числе еда и общественное снаряжение
Походы-восхождения с акклиматизацией, походы с технически сложными или длинными переходами (20+ км)
Походы только для опытных туристов или восхождения свыше 4000м, требующие специальных альпинистских навыков
Ощущения «на высоте». Факты и советы по борьбе с горной болезнью
Так (а ещё акклимухой или по-научному горной болезнью) называют сбой в работе организма при длительном пребывании на большой высоте. Попробуем разобраться, что происходит в это время.
Почему и как развивается горная болезнь
Так вышло, что лучше всего человек себя чувствует, находясь на уровне моря. Атмосферное и парциальное давление О₂ позволяют крови насыщаться кислородом и питать весь организм. По мере увеличения высоты, влажность и давление убывают, концентрация О₂ меняется незначительно. Чем выше в горы, тем воздух становится суше и разрежённее. Чтобы человек мог полноценно дышать в таких условиях, возникают реакции акклиматизации. Впрочем, приспособительные возможности организма удивляют даже современных учёных.
У людей, постоянно проживающих в высокогорных районах, увеличивается полезный объём легких, размер и количество кровяных клеток, переносящих молекулы кислорода, ускоряется кровоток. Эти изменения позволяют горцам без проблем переносить нагрузки на большой высоте.
Дополнительно, в горах на туриста действуют низкая влажность и температура, высокие физические нагрузки и значительная солнечная радиация. Эти факторы истощают резервы организма и повышают вероятность развития «горняшки». Проявления болезни индивидуальны и зависят от:
Простой пример покажет, насколько внешние условия влияют на развитие плохого самочувствия. В Гималаях с их сухим и морозным воздухом проявления акклиматизации настигают большинство путников на высоте 4000-5000м, на Кавказе – на 3000м, а во влажных Альпах уже на 2500м.
Осторожно, горная болезнь: симптомы, стадии, профилактика
ОСТОРОЖНО ГОРНАЯ БОЛЕЗНЬ.
Altitude mountain sickness.
Что нужно знать и как не заболеть? Симптомы, стадии, профилактика горной болезни.
Симптомы горной болезни могут проявляться на высоте от 2500 м.
“Горная болезнь” или высотная адаптация – это физиологические изменения в организме связанные с кислородным голоданием организма. Различают три стадии горной болезни/высотной адаптации.
Процесс гипоксии возникает из-за того что парциальное давление воздуха ниже, что влияет на эффективность дыхания. Соответственно количество кислорода которое поступает в кровь меньше.
Стадии горной болезни
1-я стадия “горняшки” бывает практически у всех. На этой стадии возможно лёгкое головокружение, сонливость, отсутствует аппетита, лёгкое покалывание в голове и конечностях, отдышка во время движения вверх и под нагрузкой.
В случае появления данных симптомов рекомендуем пить больше воды не менее (3л жидкости в день), уменьшить нагрузку, темп движения, отдых, не переедать. Чтобы снять головную боль на ночь можно выпить ибупрофен, спазмалгон, парацетамол.
2‑я стадия, острая стадия горной болезни. Симптомы: острая головная боль, тошнит, диарея, рвотные позывы, на фоне переутомления температура может как упасть до 36°, так подняться 37-38° С, сильное головокружение, отдышка даже в состоянии покоя, из-за высокого перевозбуждения отсутствует сон. Риск развития отека лёгких или мозга через 12-24 часа.
В случае появления этих симптомов категорически противопоказано набирать высоту, по возможности спустится на 500-1000 м до отдыха и восстановления, обильное теплое питье 4 л и более, таблетки: диакарб, эуфиллин.
Профилактика, как избежать обострений, острой фазы горной болезни?
Ходовой день не более 8-9 часов
Набирать (осваивать новую высоту) в день 700-1000 метров для высот до 4500 м, 500-700 метров для высот 4500-6000 м, 300-500 для высот выше 6000 м. Если уже есть акклиматизация, то набор высот в день может быть больше.
Для высоты каждые 1500-2000 м набора высот делать дни отдыха, по возможности со спуском вниз на ночь (правило от 4000 м и выше).
Для высот 4500 м и выше хорошо работает правило “ходи высоко, спи низко”, перед выходом на ночёвку на новую высоту можно сходить радиально к ней (подъем в одну сторону с возвращением в исходную точку).
После интенсивных ходовых дней, более 12 часов должен быть день отдыха и восстановления, желательно на низких высотах. Если ходовой день 9-12 рекомендуется снизить нагрузку, длительность ходового дня.
Следите за пульсом во время переходов/подъемов (это позволяет делать большинство современных смарт-часов). Оптимально чтобы значение его значение было на уровне 110-130, не более. Кратковременно, в конце дня или подъёма пульс будет конечно расти, это неизбежно, контролируя этот параметр вы сможете сохранить силы и быстрее восстанавливаться на больших высотах.
Избегать переохлаждения, перегрева. Так как это лишняя нагрузка для организма. В случае простуды, обострения хронических заболеваний прекратить набор высот, по возможности уйти вниз на 1000-2000 м. Нужно понимать что в случае воспаления, например при повышении температуры 37,5° С – 38° С количество кислорода для организма требуется в два раза больше, что ведёт к риску отека лёгких.
Завести пульсокстиметр. Делать ежедневно измерения пульса и кислорода в крови (пульсокстиметром) утром и вечером. Критический показатель кислорода для высоты 5000-6000 м 65-70%. При таком содержании кислорода в крови на таких высотах запрещен дальнейший набор высоты.
Критический пульс в состоянии покоя 100-120 уд/минуту и выше. Для справки при пульсе 85-90 уд/мин человек уже не может уснуть, нужно принимать препараты для снижения пульса.
Смотрите так же подробное видео о горной болезни
Автор статьи Иванченко Олег – горный гид, основатель ExtremeGuide.
Что делать при горной болезни
Термин горная (высотная) болезнь используется для описания церебральных и легочных синдромов, которые могут развиться у неакклиматизированных людей вскоре после подъема на высоту. Обычно горной болезнью именуют начальную стадию этой патологии, без явных клинических признаков высотного отека мозга либо легких.
Острая горная болезнь обычно проходит спонтанно, без лечения, однако ее основной опасностью является возможность прогрессирования с развитием высотного отека мозга.
Симптомы горной болезни появляются через 3–24 часа после подъема на высоту и достигают максимума в течение 24–72 часов, постепенно исчезая через 3–7 дней.
Диагноз острой горной болезни устанавливается на основании клинических признаков — каких либо диагностических процедур, либо физикальных параметров до настоящего времени не обнаружено.
При диагностике и терапии горной болезни используется балльная система оценки состояния восходителя, позволяющая анализировать динамику заболевания (так называемая «Lake Louise score»), табл. 2.
Если общее количество баллов превышает 3, то ставится диагноз горной болезни.
При обычном течении горной болезни корреляция симптомов с показателями пульсовой оксиметрии довольно слабая, однако в тяжелых случаях пульсовая оксиметрия может выявить степень гипоксемии и обеспечить ранний и эффективный контроль за изменением состояния при проведении лечебных мероприятий.
| Симптомы | Выраженность | Баллы |
| Головная боль | Нет | 0 |
| Умеренная | 1 | |
| Средней силы | 2 | |
| Выраженная (непереносимая) | 3 | |
| Нарушение деятельности | Нет | 0 |
| желудочно-кишечного тракта | Плохой аппетит / подташнивание | 1 |
| Умеренная тошнота или рвота | 2 | |
| Сильная тошнота или рвота | 3 | |
| Усталость / утомляемость | Нет | 0 |
| Умеренная | 1 | |
| Средней выраженности | 2 | |
| Выраженная | 3 | |
| Головокружение | Нет | 0 |
| Умеренное | 1 | |
| Средней выраженности | 2 | |
| Выраженное | 3 | |
| Бессонница | Сон как обычно | 0 |
| Сон хуже, чем обычно | 1 | |
| Плохой сон, многократное пробуждение | 2 | |
| Отсутствие сна | 3 |
Для профилактики горной болезни используют нефармакологические и фармакологические методы либо их сочетания. Нефармакологические методы являются наиболее физиологичными и основаны на изменении тактики набора высоты для более полной и эффективной акклиматизации.
Тактически при восхождении различают ступенчатую акклиматизацию и постепенный набор высоты. При первом способе, разновидностью которого является пилообразная акклиматизация, восходитель поднимается на какую либо промежуточную высоту, где проводит 2–3 дня, и лишь после этого возобновляет подъем. При постепенном наборе высоты ограничивают дневной набор высоты, чтобы обеспечить возможность акклиматизации. Определяющим в акклиматизации является высота, на которой происходит ночной сон. Наиболее эффективным считается сочетание этих двух тактик акклиматизации.
Постепенный подъем (день отдыха каждые 600–1200 м) и медленный темп подъема (не более 600 м/день) обеспечат достаточное время для акклиматизации и уменьшат риск развития горной болезни, однако следует помнить, что надежных предикторов этого состояния не существует. Горная болезнь в анамнезе — наиболее точный показатель того, что при тех же условиях (высота, темп ее набора) горная болезнь разовьется вновь.
Дополнительным нефармакологическим методом уменьшения выраженности симптомов горной болезни является диета с высоким содержанием углеводов (более 70 % от общего количества калорий). Эффект, вероятно, основан на стимуляции вентиляции вследствие увеличения образования СО 2 в результате метаболизма углеводов. Несмотря на то, что такая диета сама по себе может и не предотвратить развитие горной болезни, она является полезным дополнением к другим профилактическим мероприятиям.
Факторы, влияющие на терапию горной болезни, включают выраженность симптоматики, наличие горной болезни в анамнезе, высоту, на которой развились симптомы, планируемый дальнейший набор высоты, доступность средств лечения и специализированной медицинской помощи.
Большая высота, выраженность симптомов, продолжающийся набор высоты и горная болезнь в анамнезе увеличивают риск прогрессирования горной болезни до высотного отека мозга и развитие высотного отека легких. Сходным образом, отдаленность местности, ограниченность медикаментозных средств, трудности с эвакуацией либо ее невозможность в силу объективных обстоятельств ухудшают прогноз.
Лечение горной болезни, не вызывающее проблем в больничных условиях, в полевых условиях является непростой задачей. В случаях, когда симптомы выражены незначительно или умеренно, совсем не очевидна необходимость прекращения восхождения и тем более сброса высоты. Интенсивность терапии горной болезни зависит от тяжести симптомов. Чем более выражены симптомы, тем активнее становится терапия. При слабо и умеренно выраженных симптомах достаточно прекращения набора высоты, отдыха и пребывания на одной высоте в течение 1–2 дней, тогда как при выраженной симптоматике в арсенал используемых средств включается дексаметазон, кислородотерапия и гипербарическая оксигенация, поскольку выраженность симптомов горной болезни означает наличие высотного отека мозга той или иной степени тяжести.
Причиной считается вызываемое гипоксией увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (вазогенный отек) или нарушение регуляции проницаемости клеток с внутриклеточным отеком (цитотоксический отек), либо комбинация этих механизмов. Обычно эта патология развивается позже, чем горная болезнь или высотный отек легких, что связано с существованием субклинического периода отека мозга при горной болезни.
Сонливость часто переходит в ступор и кому. Важно помнить, что выраженный высотный отек головного мозга может развиться в течение всего лишь нескольких часов.
Если испытуемый не может выполнить тесты или испытывает трудности при их выполнении, следует заподозрить высотный отек мозга. При проведении тестов не следует забывать о мерах безопасности при пребывании в горной местности.
Специфических методов предотвращения высотного отека мозга не существует из-за малого количества наблюдения. Считается, что они должны быть такими же, как и при горной болезни. В случаях высотного отека мозга в анамнезе следует еще больше внимания уделять контролю состояния индивида, раннему распознаванию симптомов и выполнению всех рекомендаций по терапии. Возможно профилактическое назначение ацетазоламида (125–250 мг x 2 раза в сутки).
Наиболее корректной терапией является немедленный сброс высоты в комбинации с ингаляцией О 2 (максимальный поток для поддержания SO 2 не менее 90 %) и введением дексаметазона. Наиболее важным компонентом в терапии является именно сброс высоты, и чем он больше, тем лучше прогноз при высотном отеке мозга. Для достижения клинического улучшения может потребоваться спуститься не менее чем на 300 м, а в идеале ниже 2500 м над уровнем моря. Ингаляции кислорода, если он имеется в наличии, не заменяет спуск.
Лечение сопутствующего высотного отека легких нифедипином может привести к снижению системного артериального давления с ухудшением мозгового кровотока. Поэтому нифедипин следует использовать с осторожностью при постоянном контроле артериального давления. Если проводится искусственная вентиляция легких, не следует использовать режимы гипервентиляции, поскольку это усугубит уже имеющуюся гипокапнию.
Следует осознавать, что все медикаментозные мероприятия являются вспомогательными, а единственная по-настоящему действенная мера — это сброс высоты.
Восстановление после высотного отека мозга происходит медленно, существенно медленнее по сравнению с восстановлением после горной болезни или высотного отека легких, и может быть неполным, особенно в случаях промедления со спуском или с терапией.
Высотный отек легких, в отличие от классического кардиогенного, не связан с нарушением сердечной деятельности и возникает у здоровых не акклиматизированных людей при быстром наборе высоты. Он может развиться и у лиц, длительно находившихся на большой высоте, затем спустивших на равнину на несколько недель и вновь быстро поднявшихся на высоту. У них вероятность развития высотного отека легких может достигать 20 % в отдельных группах риска (дети, молодые взрослые). Считается, что причиной отека является сочетание повышенного под действием гипоксии давления в легочной артерии и увеличения проницаемости капиллярного эндотелия. Характеризуется высоким давлением в легочной артерии при нормальном давлении наполнения левого предсердия и нормальной функции желудочков сердца. Повышение давления в легочной артерии приводит к тому, что плазма крови начинает перемещаться из кровеносного русла в интерстициальное пространство и далее в просвет альвеол легких. Отек легких переходит из стадии интерстициального в альвеолярную форму. Газообмен нарушается вследствие увеличения толщины альвеолокапиллярной мембраны и наличия слоя жидкости в альвеолах. Бронхоальвеолярная жидкость содержит большое количество белка, что способствует образованию пены и еще в большей степени ухудшает газообмен. В дальнейшем через поврежденную альвеолокапиллярную мембрану начинают проникать эритроциты, что придает пенистой жидкости розоватый оттенок.
Факторами риска высотного отека легких являются сильное утомление, холод, беспокойство, молодой возраст, мужской пол и, вероятно, ожирение. Велика вероятность развития у лиц, у которых высотный отек легких развивался прежде.
Диагноз высотного отека легких устанавливается на основании наличия таких симптомов как одышка в покое, слабость или снижение толерантности к физической нагрузке, стеснение или застой в грудной клетке. Также могут отмечаться хрипы в легких или свистящее дыхание, цианоз, тахикардия. В ранней стадии (отсутствие хрипов) высотный отек легких может проявляться снижением толерантности к физической нагрузке и сухим кашлем, на что могут не обратить внимания ни окружающие, ни сам пациент. Признаки отека легких могут маскироваться симптомами горной болезни. В прояснении ситуации может помочь сравнение состояния заболевшего с состоянием других членов группы.
С развитием заболевания тахикардия и одышка увеличиваются. К легочным симптомам присоединяются и симптомы нарушения функции центральной нервной системы. У 50 % пациентов с отеком легких отмечаются и признаки горной болезни, у 14 % — высотный отек мозга, а у погибших от высотного отека легких на вскрытии отек мозга обнаружен в 50 % случаев.
Заболевание может прогрессировать в течение нескольких часов или дней, проявляться булькающим дыханием, слышным на расстоянии, кашлем с кровянистым отделяемым, выраженной дыхательной недостаточностью и даже смертью. Именно высотный отек легких является основной причиной смерти при горной болезни на больших высотах. Вероятно, все многочисленные случаи так называемой «пневмонии», считавшиеся в прошлом причиной летальных исходов на высоте, были в действительности, случаями отека легких. Поэтому очень важна ранняя диагностика этого заболевания. При недавнем наборе высоты снижение толерантности к физической нагрузке и сухой кашель заставляют предположить развитие высотного отека легких. Его развитие могут ускорять холодная погода, значительная физическая нагрузка и продолжающийся набор высоты.
В типичном случае в правой подмышечной области выслушиваются влажные хрипы, с прогрессированием заболевания они становятся билатеральными. Ортопноэ (попытки пострадавшего принять сидячее положение для облегчения дыхания), так же как и кровохарканье нехарактерны. Симптомы чаще возникает на вторую ночь пребывания на новой высоте, и редко отмечаются после 4 дней пребывания на данной высоте. Высотный отек легких является наиболее частой причиной смерти от горной болезни. Следует помнить, что типичный высотный отек легких является некардиогенным, то есть, связан не с ухудшением сердечной деятельности, а зависит от повышения давления в легочных капиллярах. На рентгенограммах выявляются характерные пятнистые инфильтраты и отсутствует кардиомегалия (увеличение размеров сердца). При легкой степени высотного отека легких инфильтраты обычно располагаются в среднем отделе правого легкого, изолированные левосторонние инфильтраты нетипичны. В случаях высотного отека легких средней степени тяжести инфильтраты билатеральны и локализуются в средних отделах легких.
При подъеме на большую высоту особую осторожность следует соблюдать лицам с высотным отеком легких в анамнезе. Постепенный подъем (отдых каждые 600–1200 м) и медленный темп восхождения дадут достаточно времени для акклиматизации и снизят риск развития заболевания. Следует избегать значительной физической нагрузки в течение первых 1–3 дней пребывания на высоте, особенно если имеется ощущение усталости. Чувство усталости может быть проявлением субклинического (отсутствие симптомов) высотного отека легких, который может проявиться в полной мере при физической нагрузке.
Следует избегать средств, угнетающих дыхание (алкоголь, снотворные).
Нифедипин эффективен в снижении давления в легочной артерии и предотвращении высотного отека легких у пациентов, входящих в группу риска. Следует иметь в виду возможность использования ацетазоламида (125 мг x 2 раза/день за 1–2 дня до начала восхождения с продолжением приема в течение 2 дней на максимальной высоте) для облегчения акклиматизации и уменьшения гипоксии, особенно при наличии эпизодов высотного отека легких в анамнезе. Следует помнить, что физические тренировки до восхождения не предотвращают развитие высотного отека легких.
Нифедипин может снизить давление в легочной артерии на 30 % за 30 мин. Используют нифедипин пролонгированного действия (нифедипин ретард, коринфар ретард). Терапию начинают с приема 20 мг нифедипина ретард. Следующая доза может быть введена через 15–20 мин, если признаков улучшения не наблюдается. Последующие приемы по 20 мг повторяют каждые 6 часов до исчезновения симптомов и возврата сатурации артериальной крови к нормальным величинам. Нифедипин не должен заменять сброс высоты, дополнительный кислород или гипербарическую оксигенацию, а применяться совместно с ними.
Если спуск с высоты по каким либо причинам откладывается, может быть полезен ацетазоламид (250 мг x 2 раза в сутки), однако он может усилить одышку. Применение других диуретиков (фуросемид) не рекомендуется из-за опасности гиповолемии, снижения давления наполнения левого желудочка и гипотонии. Дексаметазон не улучшает течение высотного отека легких.
Пациент с высотным отеком легких должен быть освобожден от любой физической нагрузки и быть согрет, поскольку и холод, и физическая нагрузка увеличивают давление в легочной артерии.
Следует иметь в виду, что развитие острой горной болезни ранее 4 ч и позднее 24 ч либо высотного отека легких ранее 24 ч наблюдается редко, однако не является невероятным.
Типичные высотные факторы риска развития острой горной болезни, высотных отеков мозга и легких: > 2500 м — острая горная болезнь; > 3000 м — высотный отек легких; > 4000 м — высотный отек мозга.
Следует иметь в виду, что на меньших высотах симптомы развиваются редко, но это не исключает возникновение даже тяжелых случаев
Необходимо отчетливо понимать, что лучший способ лечения всех состояний, связанных с действием гипоксии — острой горной болезни, высотного отека мозга или легких, — это спуск вниз.
Отеки рук и лица обнаруживаются примерно у 1/3 лиц при подъеме на высоту. Причиной отеков, как считают, является обусловленная гипоксией задержка натрия и воды, не связанная с развитием горной болезни, высотным отеком мозга либо легких. Состояние это неопасно, но может причинять некоторые неудобства и психологический дискомфорт. Высотные периферические отеки наиболее заметны на руках и вокруг глаз. Обычно они сопровождаются снижением диуреза и увеличением веса тела (от 2 до 5 кг) в течение нескольких дней. Наиболее отчетливо отеки заметны после пробуждения. Диагностика сложностей не вызывает, поскольку связь отеков с высотой можно выявить достаточно легко, особенно при повторных наборах высоты, Периферические отеки более характерны для женщин. Дифференцировать высотные периферические отеки следует от отеков, развивающихся вследствие нарушений функций сердца, аллергических реакций, и отеков верхних конечностей от сдавления лямками рюкзака, страховочной системой и т. д.
Высотные периферические отеки легко лечатся диуретиками, однако при применении этих препаратов следует оценить опасность развития гиповолемии. Профилактическими мерами являются ограничения приема соли воды, и небольшие дозы диакарба. Как и при других патологических состояниях, причиной которых является гипоксемическая гипоксия, сброс высоты позволяет быстро избавиться от отеков.
Высотные кровоизлияния в сетчатку глаза являются проявлением ретинопатии вследствие воздействия гипоксии, и характерны для жителей низменности, путешествующих в горах. Высотная ретинопатия вызвана увеличением притока крови к сетчатке, которая является одной из наиболее чувствительных к недостатку кислорода тканей. Увеличение кровотока приводит к увеличению диаметра сосудов сетчатки, они становятся извилистыми. Кровоизлияния в сетчатку считаются результатом перепадов давления в растянутых кровеносных сосудах. Такое внезапное повышение давления может быть результатом натуживания при кашле, физической нагрузке и т. д. Кровоизлияния в сетчатку могут обнаруживаться при горной болезни, однако напрямую от нее не зависят, и обычно протекают бессимптомно, но могут сопровождаться помутнением и выпадениями полей зрения. Частота развития кровоизлияний прямо зависит от высоты над уровнем моря. Ниже 3000 м кровоизлияния в сетчатку практически не наблюдаются. На высоте 4267 м их частота составляет 30 %; на высоте 5468 м — 50–60 % и, вероятно, 100 % выше 6800 м. Выраженное физическое напряжение может увеличить риск кровоизлияния в сетчатку вследствие повышения систолического артериального давления и снижения оксигенации артериальной крови. В отличие от других высотных заболеваний, кровоизлияния в сетчатку не зависят от степени акклиматизации и могут быть неоднократными.
Высотные кровоизлияния в сетчатку проходят спонтанно в течение 1–2 недель после спуска с высоты. Способы лечение и профилактики до настоящего времени неизвестны.
При подъеме на большие высоты увеличивается риск тромбоэмболических осложнений, включая тромбофлебиты, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии, преходящие эпизоды нарушения мозгового кровообращения и инсульт. Вероятными причинами этих явлений заключаются в вызываемом гипоксией увеличении количества циркулирующих форменных элементов крови и нарушениях свертывания. Кроме того, имеют значения и факторы окружающей среды (охлаждение, дегидратация, нарушения кровообращения конечностей). Эти осложнений, за исключением тромбофлебита, достаточно редки, но уж если возникают, то вызывают массу проблем. Клинические проявления обычны для этих заболеваний, но их появление у молодых и здоровых субъектов может быть неожиданно. Предотвращение тромбоэмболических осложнений основывается на уменьшении либо исключении факторов риска — следует поддерживать нормальную гидратацию организма, избегать переохлаждения и венозного застоя. Особую осторожность следует соблюдать лицам с тромбоэмболическими эпизодами в анамнезе. Прием аспирина, который способен предотвращать свертывание, не изучался, и может быть опасен побочными эффектами, включающими в себя кровоизлияния в сетчатку. За исключением умеренно выраженного тромбофлебита, все остальные вышеперечисленные состояния требуют немедленной эвакуации вниз. Терапия осуществляется по стандартным рекомендациям.
Подострая горная болезнь — комплекс симптомов, который может появиться после продолжительного пребывания на высоте более 3658 м. Обычно это нарушения сна, потеря аппетита, снижение веса, усталость, сонливость в дневное время. Состояние отражает невозможность адекватной акклиматизации. Некоторое уменьшение выраженности симптомов достигается ингаляцией малых потоков О 2 или приемом ацетазоламида, однако способов ускорить или улучшить акклиматизацию у таких субъектов не существует. Наиболее корректный способ борьбы — сброс высоты.
Заживление ран прямо зависит от напряжения О 2 в тканях и угнетается тем сильнее, чем больше высота над уровнем моря. Поэтому заживление ран в горах происходит гораздо хуже, чем на равнине. Повышается также частота микротравм — небольших порезов, трещин кожи и т. д. Чаще всего страдают руки. Если не принять мер, микротравмы увеличиваются, доставляя все больше неудобств. Наилучшая тактика — не допускать появления микротравм, используя различные способы защиты кожи — адекватную ситуации одежду и перчатки (постоянно, а не только для защиты от холода), помня, что предотвратить появление микротравм гораздо легче, чем их вылечить. При появлении микротравм их следует заклеивать (лейкопластырем либо медицинским клеем).
Пребывание на высоте изменяет деятельность центральной нервной системы, что проявляется в нарушении зрения, когнитивных и психомоторных функций, настроения, личностных изменениях. Эти эффекты очень вариабельны, но прямо зависят от высоты и гораздо чаще наблюдаются выше 3000 м над уровнем моря. Некоторые изменения возникают рано и преходящи, некоторые — сохраняются и во время акклиматизации, и даже после спуска на равнину. Высотная гипоксия существенно ухудшает зрение в темное время суток, что может привести к проблемам при передвижении в сумерки или перед рассветом — довольно частые ситуации в походах и восхождениях. Это нарушение возникает достаточно рано, на высотах около 2500 м, может сохраняться после акклиматизации, а единственным надежным средством лечение является ингаляция кислорода. Влияние высоты на функции центральной нервной системы становятся особенно заметными на больших высотах, где отмечаются нарушения восприятия, памяти, внимания, суждения и другой умственной деятельности. Некоторые тонкие функции центральной нервной системы могут быть нарушены в течение года после пребывания на высоте более 6000 м. Когнитивные функции страдают в большей степени, чем психомоторные, соответственно сложные действия в горах, требующие размышления и взвешенной оценки ситуации находятся под угрозой. С высотой увеличивается риск принятия неверных решений. При оценке сложных ситуаций и принятии решений баланс между скоростью и точностью решения должен быть смещен в сторону точности. Действия требуют большего времени на обдумывание, что уменьшает вероятность ошибки, но увеличивает продолжительность принятия решения. Снизить вероятность ошибки позволяют и перекрестные проверки участниками группы адекватности принимаемых решений.
При подъеме на высоту личностные изменения нередко проявляются развитием эйфории, которая может сопровождаться ошибочными решениями и авариями, причем сам индивидуум эйфории обычно не замечает. В такой ситуации важен контроль со стороны напарников по команде. При увеличении времени пребывания на высоте (6–12 часов) эйфория проходит, сменяясь депрессией различной степени выраженности.
Величина психологических изменений на высоте зависит от индивидуальных особенностей организма и факторов окружающей среды (плохая погода, ночное время суток ухудшают ситуацию), и в какой-то степени может корригироваться предпоходной психологической подготовкой.