что делать когда у беременной ковид

Беременность и коронавирус. Что нам известно об этом?

Протекает ли беременность хуже при COVID-19? Передается ли вирус детям? Насколько опасна болезнь для нерожденного ребенка и можно ли защититься с помощью вакцины? На прошлой неделе Минздрав РФ выпустил обновленные рекомендации, в которых обобщил данные многих исследований. А мы взяли из них самое важное.

Опасен ли коронавирус для беременных?

Респираторные болезни у беременных женщин в принципе протекают тяжелее и дают больше осложнений. Врачи объясняют это тем, что при беременности иммунитет слабеет, чтобы защитить плод от рисков случайной атаки со стороны иммунной системы матери. Обратная сторона этого механизма: организм становится более восприимчивым к простудным инфекционным заболеваниям.

В целом риск подхватить коронавирусную инфекцию у беременных такой же, как и у всех. Часто у них наблюдается бессимптомное течение, а если симптомы есть — то легкие или умеренные. Самые распространенные клинические проявления болезни — высокая температура, кашель и миалгия (ломота в мышцах). Кроме того, часто встречаются усталость, диарея, одышка, боль в горле. В целом большинство беременных переживают COVID-19 так же, как и другие.

Но шансы тяжело переболеть и умереть от COVID-19 все-таки выше. Международное исследование, организованное учеными Оксфордского университета и проведенное в 18 странах мира (включая Россию), показало, что риск тяжелых осложнений повышен как у матери, так и у ребенка. А по данным сравнительного обзора исследований с участием 10 тыс. беременных и 128 тыс. небеременных женщин, у первых почти в два раза повышен риск смерти. Он составляет чуть более 11%.

О каких именно осложнениях идет речь?

При тяжелом течении проблемы могут коснуться любого аспекта беременности.

Пациентки, ожидающие ребенка, попадают в реанимацию по меньшей мере в полтора раза чаще, чем женщины того же возраста, не находящиеся в положении. А к аппарату ИВЛ будущих матерей приходится подключать и того чаще.

У беременных на 50% чаще возникают преждевременные роды и преэклампсия (повышенное давление и отечность).

Больше половины беременных с коронавирусом рожают с помощью кесарева сечения. Часто врачи наблюдают и послеродовые кровотечения.

Самый высокий риск развития осложнений наблюдается у следующих групп женщин:

с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой средней и тяжелой степени;

с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и гипертонией;

с сахарным диабетом;

с онкологическими заболеваниями;

с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м2);

с хроническими болезнями почек и печени.

А как это может повлиять на ребенка? Может ли мать заразить его вирусом в утробе?

Судя по всему, вирус может передаваться ребенку в утробе.

В марте 2021 года врачи описали случай, когда беременная женщина с подозрением на COVID-19 была доставлена ​​на машине скорой помощи в университетскую больницу Сконе в Мальмё (Швеция). Она страдала от внезапной сильной боли в животе. Врачи также заметили у ребенка аномально низкую частоту сердечных сокращений, что может быть признаком того, что ребенок не получает достаточно кислорода. Врачи выполнили экстренное кесарево сечение. Анализы крови ребенка и мазки из горла показали, что и мать, и ребенок были заражены коронавирусом. У ребенка также выработались антитела против вируса, и после родов у него не было серьезных симптомов.

В другом случае, описанной в научной статье в журнале Viruses, ребенку и его матери повезло куда меньше. Здоровая 27-летняя женщина умеренно перенесла инфекцию на 21-й неделе беременности. На 23-й неделе, уже после выздоровления, УЗИ показало, что плод стал медленнее расти и в пупочной артерии замедлился кровоток. Еще через две недели недоношенный ребенок родился в результате кесарева сечения, а спустя полтора дня умер в отделении интенсивной терапии. До заражения беременность у пациентки проходила нормально.

Однако пока такие трагические случаи единичны, в то время как коронавирусом заболевают миллионы женщин. В целом, по данным систематического обзора исследований, которые вместе включали 100 тыс. беременных, передача вируса от матери к плоду была зафиксирована в 5,3% случаев (если мать болела сама). Почти каждый десятый ребенок, рожденный зараженной матерью, тоже был COVID-положительным.

Каков реальный риск последствий для ребенка?

Новорожденные от инфицированных женщин почти в три раза чаще подвергаются риску серьезных медицинских осложнений, таких как госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных, в основном из-за преждевременных родов.

В 26–30% случаев врачи регистрируют у новорожденного дистресс-синдром (расстройство дыхания).

В 25% случаев — низкую массу тела при рождении.

В 1,4% случаев — асфиксию (удушье) новорожденных (1,4%).

Только в 0,35–2,2% случаев дети зараженных матерей умирают в результате или после родов.

В каких случаях врачи советуют сделать аборт?

Сам по себе коронавирус — не показание для прерывания беременности, говорится в рекомендациях Минздрава. Не доказано, что болезнь матери на раннем сроке (до 12 недель) может нарушить развитие плода и привести к серьезным последствиям. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания вопрос о сохранении беременности решает консилиум врачей.

Можно ли беременным прививаться?

Вакцинация для беременных в России одобрена только частично. Но появляется все больше данных о том, что вакцинация безопасна для матери и ребенка.

Сейчас известно о нескольких тысячах женщин по всему миру, привитых во время беременности. В регистре американского Центра по контролю за заболеваниями есть данные наблюдений за 827 пациентками. Частота осложнений беременности у них не отличалась от частоты осложнений у невакцинированных. Поэтому некоторые крупные иностранные национальные ассоциации рекомендовали вакцинацию для беременных женщин, у которых есть высокий риск развития тяжелой формы COVID-19.

В обновленной инструкции к российской вакцине «Спутник V» недавно появилось новое указание: применять ее при беременности «стоит только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода». Данные о том, что вакцина безопасна при беременности, получены только в исследованиях на животных.

Для кормящих матерей вакцинация не рекомендована — в связи с тем, что «невозможно исключить риск для новорожденных/младенцев, находящихся на грудном вскармливании», говорится в инструкции.

Как беременной женщине защитить себя от заражения?

Специальных мер защиты для беременных нет. Минздрав советует те же меры, что и для большинства людей:

часто мойте руки спиртосодержащим средством для обработки рук или водой с мылом;

держитесь на расстоянии от окружающих и избегайте пребывания в местах большого скопления людей;

носите немедицинскую тканевую маску;

не прикасайтесь к глазам, носу или рту;

соблюдайте респираторную гигиену — это означает, что при кашле или чихании необходимо прикрывать рот и нос сгибом локтя или салфеткой; использованную салфетку следует сразу выбросить;

при повышенной температуре тела, кашле или затрудненном дыхании немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Беременные и родильницы должны посещать все плановые приемы и осмотры у врача в соответствии с местными рекомендациями, соблюдая при этом адаптированные меры профилактики.

Источник

Коронавирусная инфекция у беременных

28 декабря 2020

По мнению экспертов ВОЗ, беременные женщины являются подверженными коронавирусной инфекции из-за изменений в организме (прежде всего, в органах дыхательной и иммунной системы), в связи с чем должны соблюдать меры социального дистанцирования. В то же время имеющиеся данные не свидетельствуют о более тяжелом течении COVID-19 у беременных женщин по сравнению с общей популяцией взрослых людей

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют беременные, имеющие соматические заболевания: хронические заболевания легких, в том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести; заболевания сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия; сахарный диабет; иммуносупрессия, в т.ч. на фоне лечения онкологических заболеваний; ожирение; хроническая болезнь почек, заболевания печени, системные заболевания.

Течение заболевания:

Госпитализация беременных для лечения COVID-19

Показаниями к госпитализации беременных с COVID-19 во всех случаях являются среднетяжелые и тяжелые формы заболевания, они должны быть госпитализированы в карантинные стационары в соответствии с установленным порядком маршрутизации.

При легкой форме заболевания беременные могут получать лечение в домашних условиях под контролем участкового терапевта и врача акушера-гинеколога.

Терапия подбирается с учетом степени тяжести заболевания и может включать в себя «антибактериальные и противовирусные препараты, иммуномодуляторы, антикоагулянты и оксигенотерапию».

Стоит ли откладывать беременность?

При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации, в связи с недоказанным отрицательным влиянием на плод, возможно пролонгирование беременности до доношенного срока.

Коронавирусная инфекция ни в коем случае не является показанием к прерыванию беременности. Если возникает угроза — она может возникать и по абсолютно другим причинам, не потому что женщина больна коронавирусом. Она получает лечение и от коронавирусной инфекции, и от причин, которые вызывают угрозу беременности. И донашивает свою беременность.

Часто задаваемые вопросы:

Тест на Ковид беременным проводят при выявлении признаков острого респираторного вирусного заболевания, гриппа.

При наличии медицинских показаний КТ беременным женщинам проводят. Чтобы снизить лучевую нагрузку на плод, КТ исследование проводят с использованием специального рентгеноотражающего фартука, свинцового одеяла.

Обследование на коронавирусную инфекцию проводят не ранее 7 дней до плановой госпитализацией на родоразрешение всем беременным. При внеплановой госпитализации в родильный дом тест на коронавирусную инфекцию проведут при поступлении.

Партнерские роды в настоящее время запрещены, в соответствии
с пунктом 3.8 Постановления главного государственного санитарного врача РФ от 13.07.2020 № 20 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, в том числе коронавирусной инфекции в эпидемическом сезоне 2020-2021 годов».

В сложившейся эпидемической ситуации врачам акушерам-гинекологам рекомендовано пересмотреть индивидуальные планы обследования и наблюдения беременных женщин, уменьшив количество очных консультаций до минимального, позволяющих оценить состояние беременной женщины и состояние плода.

Больничный лист беременной женщине может быть выписан при наличии заболевания. Но переход на дистанционную работу беременной женщины является одним из методов профилактики заболевания. Данный вопрос решается по согласованию с работодателем.

Как обезопасить себя во время беременности в период Ковид?

Идеальным методом защиты беременной женщины от заражения коронавирусной инфекцией является её пребывание дома, особенно после 30 недель беременности (в период пребывания в отпуске по беременности и родам).

Источник

В ожидании вируса. Как лечиться от ковида беременным и можно ли передать его ребенку

Данных, которые бы показывали, как коронавирусная инфекция влияет на ход беременности и здоровье эмбриона, относительно немного. Беременные составляют совсем небольшой процент от всех людей с COVID-19, плюс эпидемии всего 10 месяцев, и значительная часть тех, кто подхватил вирус, ожидая ребенка, еще не родили. По той же причине основная часть сведений о том, как сочетаются коронавирус и беременность, получена для женщин, которые заразились, будучи во втором и третьем триместре.

И тем не менее, кое-какие выводы сделать уже можно. Если коротко: по сравнению с небеременными, женщины, ожидающие ребенка и заразившиеся SARS-CoV-2, рискуют больше. Но по сравнению с популяцией в целом, вероятность плохого прогноза не очень высока.

Исследование: беременные с ковидом чаще попадают в больницу

Одно из самых крупных исследований недавно представили американские исследователи. Они с марта по октябрь собирали данные из больниц 13 штатов и накопили относительно неплохую статистику (хотя она в разы меньше, чем статистика по другим группам заболевших). Большинство беременных, у которых обнаружился коронавирус, были бессимптомными (в других работах доля бессимптомных среди беременных колеблется от 66% до 95%) — но по протоколу всех женщин, ожидающих ребенка, которые обращались в больницы штатов, предоставивших данные для исследования, обязательно тестировали на SARS-CoV-2.

Изрядная часть рожениц узнала, что у них коронавирус, только приехав в роддом.

Собранные данные указывают, что в третьем триместре COVID-19 чаще проходит бессимптомно. Вероятно, это связано с особенностями работы иммунной системы у беременных. Никто из бессимптомных женщин не попал в реанимацию и на ИВЛ и не умер. Среди тех, у кого симптомы проявились (чаще всего это были кашель, головная и мышечная боль), 16% попали в реанимацию, 8% оказались на ИВЛ и две женщины умерли (всего ученые собрали данные о 598 беременных с подтвержденным ковидом).

В США беременные составляют примерно 5% от женщин репродуктивного возраста. При этом среди всех женщин 15–49 лет, госпитализированных по причине коронавирусной инфекции, доля беременных составила 26,5%. Эти цифры указывают, что беременные, в среднем, оказываются в больнице из-за коронавируса чаще, чем небеременные.

С другой стороны, беременные чаще ходят к врачу и сдают всевозможные анализы, среди которых анализ на COVID-19. Врачи же нередко предпочитают перестраховаться и на всякий случай отправить будущую маму с коронавирусом в больницу. Но, видимо, если переоценка доли беременных в общем количестве госпитализированных по причине COVID-19 и есть, то не слишком большая. Более объективные параметры — доля тяжелых случаев, в том числе требующих ИВЛ, и количество смертей. И у беременных значения этих параметров также выше, чем у небеременных.

Риски коронавируса для будущих матерей

С чем именно связан повышенный риск неблагоприятного прогноза COVID-19 у беременных — неизвестно. Ученые рассматривают несколько гипотез.

Организм беременной должен одновременно решить две взаимоисключающие задачи. С одной стороны, защитить плод от патогенов — и для этого нужно усилить защитные механизмы. С другой — не дать иммунной системе уничтожить его, ведь генотип ребенка и особые метки на его клетках отличаются от материнских, и в норме иммунитет набрасывается на такие клетки и убивает.

Сложный баланс усиления и ослабления иммунных реакций меняется по мере протекания беременности, и, возможно, с этим связаны как разные риски для женщин в первом и третьем триместрах, так и большой процент бессимптомных носительниц (впрочем, возможно, их доля не сильно отличается от средней по популяции, просто мы чаще выявляем таких женщин, если они ожидают ребенка).

Еще один вероятный механизм, делающий ковид опасным для беременных, работает через повышение свертываемости крови и тромбообразование. Микротромбы в самых разных органах — один из главных поражающих элементов коронавирусной инфекции. Они формируются как следствие все того же гипервоспаления. Предполагается, что это одна из причин, по которой люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых часто уже присутствуют тромбы, больше остальных рискуют свалиться в тяжелую фазу COVID-19.

У женщин, ожидающих ребенка, свертываемость крови также возрастает — это часть нормального физиологического процесса беременности. Почему так происходит — неизвестно, но, возможно, это изменение призвано уменьшить риск опасных кровотечений во время и после родов. Однако у «густой» крови есть очевидные побочные эффекты — у беременных в несколько раз повышен риск тромбозов и, в частности, тромбоза глубоких вен.

Этот риск сохраняется и после родов — более того, он максимален в первые две недели после того, как ребенок появился на свет — и снижается до среднепопуляционного примерно через восемь недель.

Сочетание двух факторов риска — беременности и ковида — увеличивает риск неприятных последствий.

Еще один возможный фактор риска — ожирение. Оно само по себе увеличивает вероятность тяжелого течения коронавирусной инфекции, и если ожидание ребенка также «работает» в эту сторону, то беременные рискуют больше других женщин с лишним весом. Несмотря на убеждение, что в России ожирение не является проблемой, среди беременных эта патология встречается с частотой 15–38%. Что вполне сопоставимо с американскими цифрами: в большой работе CDC, о которой мы говорили выше, доля беременных с ожирением составила 35%.

Другое расстройство, которое может повышать риски плохого прогноза при заражении коронавирусом, — гестационный диабет. Этим термином называют временное повышение уровня сахара в крови у некоторых женщин во время вынашивания ребенка. После родов содержание глюкозы в крови снижается до нормальных значений — хотя сам факт гестационного диабета существенно повышает риски «обыкновенного» диабета позже. Диабет любой этиологии увеличивает риски того, что COVID-19 перейдет в тяжелую фазу, так что беременные с этой патологией оказываются в группе риска.

Важно отметить, что все имеющиеся сведения описывают только часть инфицированных беременных. В большинстве стран из-за нехватки тест-систем на коронавирус проверяют, главным образом, людей, у которых есть симптомы, поэтому очевидно, что часть беременных с COVID-19 остались невыявленными — так как они не обращались в больницу. Узнать, какие последствия заражение имело для них и эмбриона, можно будет позже, когда (и если) будут проводиться исследования с обязательным скринингом на антитела к SARS-CoV-2.

Лечение ковида у беременных

Лечение беременных — головная боль и без коронавируса. Женщинам, ожидающим ребенка, нельзя принимать огромное множество лекарств. Некоторые из них вредят плоду, но для большей части у нас попросту нет данных относительно их влияния на развитие эмбриона.

В случае коронавирусной инфекции проблема усугубляется отсутствием эффективных лекарств для купирования инфекции на ранних и/или легких стадиях болезни. Тревога за судьбу ребенка порой толкает женщин к приему препаратов без доказанной эффективности, или же, наоборот, они настолько опасаются принимать любые лекарства, что избегают вызывать врача и ехать в больницу. И то, и другое неправильно.

Глобально терапия беременных с коронавирусной инфекцией укладывается в общие рамки: на ранних стадиях мировые руководства не назначают пациенткам ничего, кроме симптоматического лечения для снижения температуры и болевого синдрома. При более тяжелом течении будущим мамам обеспечивают кислородотерапию, а если появляются признаки гиперактивации иммунитета, назначают препараты, подавляющие его активность, прежде всего стероиды.

Но учитывая особое положение беременных, в лечении есть некоторые вариации. Первая — пациенток направляют в больницу раньше, чем женщин, которые не ждут ребенка. Например, некоторые руководства рекомендуют госпитализировать их при наличии любой сопутствующей патологии (диабет, ожирение, сердечно-сосудистые проблемы и так далее) в сочетании с обычными симптомами COVID-19. Вторая особенность связана с изначально повышенной свертываемостью крови у будущих мам: чтобы предотвратить тяжелые последствия ковида, в их случае больше внимания уделяется приему антикоагулянтов (эти препараты могут давать тяжелые побочные эффекты, и их назначает только врач!).

Наконец, для беременных подходят не все методы терапии: например, на поздних сроках они не могут лежать на животе. У других пациентов это положение, так называемая прон-позиция, является хорошей альтернативой кислородотерапии, так как она значительно улучшает оксигенацию — насыщение крови кислородом. Еще одно важное отличие касается назначения стероидов: до того, как эмбрион станет достаточно зрелым, врачи стараются лишний раз не подвергать его воздействию этих гормональных препаратов.

Роды и передача коронавируса ребенку

Риск заразить коронавирусом ребенка, похоже, не очень высок. Среди 610 младенцев, рожденных инфицированными матерями, которых проверили на коронавирус в уже упоминавшемся американском исследовании, только у 2,6% тест дал положительный результат. И большинство из них родились у матерей, которые заразились коронавирусом в последнюю неделю перед родами. На антитела к SARS-CoV-2 младенцев не проверяли, так что мы не знаем, были ли среди новорожденных те, кто перенес ковид внутриутробно.

Но в некоторых других работах, авторы которых определяли у новорожденных антитела к коронавирусу, у нескольких детей обнаружились как IgG, так и IgM. И если IgG могут передаваться эмбриону через плаценту от зараженной матери, то с IgM такого обычно не происходит. Другими словами, в этих случаях можно говорить о возможном внутриутробном заражении ребенка (к слову, никаких отклонений у младенцев, вероятно, заразившихся SARS-CoV-2 таким образом, обнаружено не было).

Источник

Что делать когда у беременной ковид

Вопросы медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с COVID-19, а также вакцинации беременных обсуждались на республиканском вебинаре c участием ведущих специалистов и экспертов.

Юрий Горбич,заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук. Заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук Юрий Горбич сообщил, что большинство беременных заражаются за счет домашних контактов, поэтому следует прививать не только саму женщину, но и всех членов семьи. Типичные симптомы: повышение температуры, слабость, миалгия, кашель.

Помимо этого беременные чаще жалуются на головную боль, тошноту и рвоту. Традиционные для первых волн жалобы на отсутствие обоняния и вкусовых ощущений на фоне «дельты» встречаются гораздо реже. Если раньше — у 80 % пациентов, то теперь у 50 %, а по некоторым данным — у 40 %.

Беременность является фактором риска тяжелого течения COVID-19.

По данным международного метаанализа, объединившего результаты 192 исследований с охватом 64 000 беременных: встречаемость пневмонии — 7,4 %, ОРДС — 13,4 %; попадают в ОРИТ — 3,3 %, из них на ИВЛ — 1,6 %, ЭКМО — 0,11 % (процент ограничен доступностью метода), летальный исход у 0,8 %.

Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у беременных:

Юрий Горбич:

Постковидные симптомы у беременных продолжаются дольше и чаще всего имеют бо́льшую выраженность, особенно с точки зрения психосоциальной симптоматики, связанной с психологическими и когнитивными нарушениями. Частота встречаемости других симптомов: общие — 49,6 %, респираторные — 39 %, сердечно-сосудистые — 13 %, психосоциальные — 22,7 %, аллопеция — 28,6 %. Спустя 7 месяцев как минимум у половины остается любой симптом, а у четверти — психосоциальная симптоматика.

Изменения в показателях ОАК у беременных в сравнении с небеременными:

Юрий Горбич:

Оценивая уровень D-димеров, следует учитывать естественный рост этого показателя при беременности. Однако непрерывный рост на 500–1 000 Ед в сутки или резкое повышение в течение суток нормой быть не может. Еще одно существенное отличие: увеличение СРБ у беременных гораздо меньше, чем у небеременных. Принципиальнейшая вещь — абсолютный уровень лимфоцитов. Если он снижается ниже 0,8ґ109/л без признаков бактериальной инфекции, особенно с 4-го по 12-й день, то следует рассмотреть вопрос назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

Оценивая изменения в легочной ткани по типу «матового стекла», не нужно забывать, что аналогичные изменения могут быть вызваны любым ангиоинвазивным заболеванием (васкулит, ЦМВ, грипп и др.).

При диагностике инфекции, вызванной SARS-CoV-2, применяются: ПЦР материала из дыхательных путей (мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж); ПЦР смывов из носоглотки и ротоглотки (при отсутствии признаков поражения верхних дыхательных путей, невозможности получения мокроты); серологические методы (исследование на антиген (Ag) или антитела).

Юрий Горбич:

Важный момент: при проведении теста на Ag нужно оценить результаты строго в течение 15 минут. Если же вторая полоса проявится позже, например, через 16–17 минут, то такой тест считается отрицательным. Что касается исследований на антитела, то их значение в первичной диагностике COVID-19 стремится к нулю с учетом вероятных повторных заражений и того факта, что их выявление возможно не ранее 8-го дня от начала заболевания.

Клинико-лабораторные критерии установления диагноза СOVID-19:

Юрий Горбич:

Положительный тест на Ag или ПЦР даже без наличия клинической картины подтверждает диагноз COVID-19. В остальных случаях должна быть клиническая картина в сочетании с лабораторными и инструментальными методами исследования. У пациентов с подозрением на инфекцию, особенно при тяжелом состоянии или пневмонии, однократное исследование образцов из верхних дыхательных путей c отрицательным результатом не исключает COVID-19.

В условиях пандемии любая ОРВИ рассматривается как COVID-19, пока не доказано обратное.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

На амбулаторном этапе: прон-позиция, адекватная гидратация, жаропонижающие.

Юрий Горбич:

Дополнительный прием витамина D, цинка, АЦЦ не нужен. Гидратация проводится перорально. На поздних сроках беременности сложно в домашних условиях обеспечить прон-позицию, поэтому допускается положение на левом боку с ротацией на правый бок каждые 2 часа. В стационарах прон-позиция у беременных возможна и на поздних сроках. Практика показывает, что при сатурации 89–90 % простой поворот и укладка в прон-позицию приводила к сатурации 96 %!

В стационарах: прон-позиция, адекватная гидратация, НМГ, жаропонижающие, кислородная поддержка, ГКС.

Юрий Горбич:

ГКС назначаются только пациентам на кислородной поддержке. Это подразумевает все виды — назальные канюли, лицевые маски, неинвазивная и инвазивная ИВЛ. Если беременная переводится на кислородную поддержку, автоматически вторым пунктом идет назначение ГКС.

При крайне тяжелом состоянии с угрозой летального исхода в течение суток на основании заключения врачебного консилиума с обязательным участием врача-инфекциониста и врача-анестезиолога-реаниматолога рассматривается вопрос о проведении пульс-терапии: метилпреднизолон внутривенно титрованием 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг на протяжении 3 суток с последующим снижением дозы на 50 % каждые 3 суток до полной отмены.

Однако практика показывает, что в случае нарастания воспаления и выхода в цитокиновый шторм гораздо более эффективным является сочетание стандартных доз ГКС (метилпреднизолон 1 мг/кг) с тоцилизумабом (6 мг на кг).

Тоцилизумаб является моноклональным антителом к рецепторам ИЛ-6, назначается в дозировках 300 мг при массе меньше 100 кг, 800 мг при массе более 100 кг. Показания к назначению: интерстициальная пневмония с тяжелой дыхательной недостаточностью (ДН), быстрое угнетение дыхательной функции, наличие внелегочных дисфункций (септический шок, полиорганная недостаточность), сохранение или возобновление лихорадки, повышенный уровень ИЛ-6 на фоне ДН, признаки синдрома высвобождения цитокинов на фоне ДН.

Юрий Горбич:

Тоцилизумаб может быть рассмотрен для лечения беременных с COVID-19 ввиду отсутствия наблюдений об увеличении риска патологии плода. Но назначать нужно осторожно, строго по показаниям, т. к. частота побочных эффектов достаточна высока. Олокизумаб и левилимаб применяются в нашей стране, но противопоказаны беременным. Барицитиниб, который придет в нашу страну, назначается пациентам на респираторной поддержке, но при беременности он категорически противопоказан.

Этиотропная терапия у беременных точно такая же, как и у остальных, — ремдесивир.

Юрий Горбич:

Ремдесивир назначается беременным при наличии минимальных признаков ДН, так как достоверно и значимо снижает последующую необходимость перевода на ИВЛ.

Ремдесивир назначается врачебным консилиумом в установленном порядке с получением информированного согласия пациента или его законного представителя. Дозировки: 1-й день 200 мг однократно в/в, с 2-го дня 100 мг в/в раз в сутки. Срок лечения 5 дней, однако может быть продлен до 10 дней у пациентов на ИВЛ или ЭКМО при условии положительной динамики в течение первых 5 дней.

Юрий Горбич акцентировал внимание на нецелесообразности назначения антибиотиков при ОРВИ на амбулаторном этапе. Тем не менее некоторые врачи почему-то продолжают их назначать, в частности азитромицин.

Юрий Горбич:

Азитромицин при SARS-CoV-2 абсолютно не влияет на течение процесса, при этом может привести к серьезным осложнениям в виде АБ-ассоциированных колитов и мегаколона.

В целом вероятность вторичных бактериальных осложнений при SARS-CoV-2 составляет 7 %, у пациентов в ОРИТ — 14 %.

Юрий Горбич:

Антибактериальными препаратами выбора при строгом наличии показаний являются: амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или ЦС 3-го поколения + азитромицин. Но эмпирически назначая эти препараты, необходимо выполнить бакпосев на гемокультуру и стерильность, анализы мочи и мокроты. И если в течение 48 часов флора в этих культурах не растет, никакого смысла назначение АБ не имеет.

Госпитализация беременных в ОРИТ

Игорь Ялонецкий, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ. С приходом «дельта»-варианта SARS-CoV-2 клинические проявления инфекции развиваются гораздо быстрее, иногда состояние пациента с легким течением может стремительно ухудшиться в считанные часы и стать критическим. Все это вынуждает врачей менять тактику при оказании помощи пациентам с COVID-19. Об этом рассказал ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ Игорь Ялонецкий.

Игорь Ялонецкий:

Мировая практика показала важность реанимационной койки. Но все мы должны понимать, что ОРИТ — это тушение уже разгоревшегося пожара и часть пациентов, которые попадают в реанимацию, могли бы там не оказаться при более интенсивной и правильной работе в соматических отделениях.

Пациенты поступают в ОРИТ четырьмя путями: на скорой в крайне тяжелом или терминальном состоянии; через приемное отделение; при переводе из соматических отделений внутри стационара; при межгоспитальных переводах. На каждом этапе крайне важно проводить адекватную сортировку пациентов, обеспечить логистику.

В соматических отделениях необходимы тщательный мониторинг состояния пациентов, рациональная терапия, своевременный перевод на кислородные койки и обратно при снижении потребности. Каждое решение о межгоспитальном переводе должно быть взвешенным, с оценкой рисков транспортировки.

Игорь Ялонецкий отметил, что помимо контроля уровня сатурации медперсонал должен обращать внимание на такие моменты, как соблюдение прон-позиции, питьевого режима, уточнение диуреза, а также проверять, правильно ли надета кислородная маска, заправлен ли водой увлажнитель. Если все это делать регулярно, то пациенты привыкают и более четко соблюдают режим.

Показания для госпитализации в ОРИТ беременных и небеременных отличаются.

Показания для госпитализации в ОРИТ: SpO2 30/мин при температуре тела 38 °C; нарушения сознания, поведения; индекс оксигенации (РаO2/FiO2) 25/мин, SpO2 Вакцинопрофилактика у беременных

Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук. Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук:

Самым эффективным способом профилактики тяжелого течения COVID-19 является вакцинация.

Игорь Стома:

Позиция CDC, самой авторитетной организации по вопросам вакцинации, однозначна: ни одна из зарегистрированных в мире вакцин не содержит живой вирус SARS-CoV-2, поэтому не может вызвать заболевание.

С учетом того, что беременность является фактором риска по тяжелому течению COVID-19, CDC рекомендует вакцинацию беременных. Безопасность мРНК-вакцин достаточна для вакцинации беременных, в т. ч. до 20-й недели, показано, что она снижает риск инфекции. Кроме того, поствакцинальные антитела обнаруживаются в пуповинной крови, что может помочь защитить от COVID-19 новорожденных.

Игорь Стома рассказал, что по данным регистра V-safe, в США от COVID-19 привито 168 157 беременных. Исследования поствакцинального иммунитета показали, что титры антител у беременных и кормящих эквивалентны небеременным, также не обнаружено отличий в реактогенности между группами.

В рамках обсервационных исследований по 35 тысячам родоразрешений показано, что частота исходов беременностей не различалась в группах вакцинированных и невакцинированных, т. е. вакцинация не влияет на частоту мертворождений, спонтанных прерываний беременности и преждевременных родов, врожденных аномалий.

В Беларуси на данный момент доступны российская двухкомпонентная вакцина «Спутник V» («Гам- Ковид-Вак»), которая, по мнению Игоря Стомы, является одной из самых эффективных иммуногенных вакцин в мире, а также китайская Sinovac CoronaVac (Vero Cell).

Игорь Стома:

В инструкции к «Спутнику V» указано, что беременность и период грудного вскармливания являются противопоказанием к вакцинации. Однако наши российские коллеги с лета 2021 года изменили рекомендации, обозначив целесообразность проведения вакцинации «Cпутником V» в группах риска тяжелого течения с 22-й недели беременности. Группы риска включают беременных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, почек, печени, СД, сердечно-сосудистой патологией.

В Беларуси у беременных применяется вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell), одобренная ВОЗ для использования у беременных.

Игорь Стома:

Вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell) является инактивированной, выращена на культуре клеток, а не на куриных эмбрионах, т. е. гипоаллергенна. ВОЗ рекомендует эту вакцину к применению у беременных в случаях, когда преимущества вакцинации превышают потенциальные риски, при этом для принятия взвешенного решения беременные должны быть проинформированы о рисках тяжелого течения COVID-19 при беременности.

ВОЗ не рекомендует проводить тест на беременность перед вакцинацией или откладывать беременность, тем более прерывать ее по причине вакцинации.

Приказом Минздрава Беларуси № 1257 от 12.10.2021 рекомендуется вакцинация всех беременных независимо от срока и наличия других факторов риска тяжелого течения, однако группой приоритета являются беременные в возрасте 25 лет и старше, работающие в системе здравоохранения, имеющие ожирение любой степени, хронические заболевания легких, АГ, прегестационный СД и др. На 21 октября 2021 года в Беларуси привиты 71 беременная и 6 кормящих матерей.

«Нарушения гемостаза при COVID-19 у беременных: почему это происходит и что делать»

При тяжелом течении COVID-19 у беременных количество тромбоэмболических осложнений возрастает в разы. Это обусловлено, с одной стороны, физиологическими изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции — постепенное, по мере увеличения сроков беременности, увеличение плазменного уровня фибриногена, факторов VII, фон Виллибранда, VIII, концентрации D-димеров; антитромбин III незначительно снижается, фибринолитическая активность снижается.

С другой стороны, инфицирование SARS-CoV-2 также вызывает ряд патофизиологических реакций, значительно влияющих на систему гемостаза. Тромбообразование у пациентов с COVID-19 запускается в основном по внешнему пути активации процесса свертывания крови (через соединение тканевого фактора с фактором VII).

Ольга Светлицкая, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук. Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера

Вирус SARS-CoV-2 проникает в легочную ткань благодаря соединению с рецептором АСЕ2, который экспрессируется в большом количестве на поверхности пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло.

С момента проникновения вируса и начала репликации клетка перестает выполнять свойственные ей функции, начинает продуцировать белки, свойственные вирусу, с формированием новых вирионов, после чего разрушается. На это реагируют альвеолярные макрофаги и циркулирующие в капиллярном русле легочной ткани моноциты. Они начинают вырабатывать в большом количестве интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6 и другие провоспалительные цитокины.

Чем больше происходит размножение вирионов, тем больше разрушается пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов и тем серьезнее нарушения альвеолярно-капиллярного барьера, что клинически проявляется снижением сатурации. Нарастание выработки макрофагами и моноцитами провоспалительных цитокинов существенно влияет на активацию системы гемостаза.

Вырабатываемые интерлейкины, в частности ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивают синтез тканевого фактора на поверхности эндотелиоцитов, которые еще не повреждены SARS-CoV-2. Кроме того, ИЛ-6 блокирует синтез ингибитора пути тканевого фактора. Накопление тканевого фактора глобально активирует процесс свертывания крови по всему сосудистому руслу.

Начинается массивная агрегация тромбоцитов в просвете легочных капилляров и формирование сгустков. Чем у́же просвет сосуда, тем меньше вероятность образования в нем полноценных тромбов, чаще в них наблюдаются тромбоцитарные сладжи. ФНО-а (фактор некроза опухоли альфа) блокирует фибринолиз.

Таким образом, при COVID-19 точно так же, как и при септических состояниях, параллельно происходят два серьезных патофизиологических процесса в системе гемостаза: глобальная активация тромбообразования на фоне угнетения фибринолиза.

Сложности антикоагулянтной терапии при COVID-19

Все пациенты, в т. ч. беременные женщины, должны получать профилактические и лечебные дозы НМГ, рассчитанные на фактическую массу тела.

Подбор дозы гепарина недопустимо проводить на глазок, потому что это может привести к осложнениям. Всех пациентов с COVID-10 при госпитализации необходимо взвешивать на уровне приемного отделения и четко указывать массу тела и рост в истории болезни.

Что делать, если нет возможности определить уровень D-димеров?

Во-первых, надо помнить, что исследование уровня D-димеров, широко практикуемое среди общей популяции пациентов с COVID-19, у беременных имеет невысокую клиническую значимость, поскольку разброс показателей уровня D-димеров при нормально протекающей беременности значительный и до сих пор не удалось установить достоверные референсные значения D-димеров при беременности. Поэтому оценку уровня D-димеров нужно обязательно проводить в динамике, обращая внимание не только на абсолютный уровень, но и на ежесуточный прирост.

В ситуациях, когда по каким-либо причинам нет возможности срочно определить уровень D-димеров, следует оценить уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы). Повышение ЛДГ в динамике, особенно >1 000 Ед/л, у пациента с COVID-19 может выступать косвенным лабораторным признаком ТЭЛА и/или инфаркта легких. Данный тест является высокочувствительным, но неспецифичным, однако поскольку при COVID-19 зоной поражения прежде всего являются легкие, мы можем предположить, что катастрофа происходит именно там.

Косвенно подтверждают наличие ТЭЛА: ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца), УЗИ сердца (расширение правых отделов, увеличение среднего значения ДЛА) и вен нижних конечностей (наличие тромбов).

Перечисленные косвенные признаки позволяют заподозрить ТЭЛА или высокий риск ТЭЛА и своевременно назначить адекватные дозы гепаринов.

Что делать, если не получается достичь целевого уровня RАЧТВ?

В первую очередь следует проверить правильность выполнения номограммы (расчет и коррекция болюса и вводимой дозы нефракционированного гепарина на фактическую массу тела). Если вы уверены, что выполнили все правильно, а RАЧТВ все равно не достигло целевых значений — определить уровни антитромбина III и/или анти-Ха активности.

Антитромбин III (AT III) и что делать при его снижении

Гепарин является кофактором AT III, он трансформирует AT III в антикоагулянт немедленного действия, усиливая его эффекты в 1 000 и более раз в зависимости от того, в какой дозе и с какой скоростью он вводится. Дефицит AT III уменьшает способность гепарина ингибировать факторы свертывания крови IIа и Ха.

Средний нормальный уровень AT III — 80–120 %. У беременных он естественным образом постепенно снижается и к концу 3-го триместра в норме не должен снизиться менее чем до 65 %. Практика показывает, что 60–65 % являются вполне управляемой ситуацией. Более низкие показатели (55–50 % и ниже) должны насторожить специалиста.

При остром воспалении уровень AT III всегда повышается, а вот при развитии тромбоза, сепсиса, ДВС-синдрома, введении гепаринов — снижается. Поэтому снижение уровня AT III у пациента с COVID-19 — это плохой прогностический признак, который говорит о развитии серьезных осложнений и требует принятия мер.

При дефиците AT III решение принимается индивидуально.

Для коагуляционной коррекции уровня AT III существует три подхода:

1.Перевод пациента на лечебные дозы НМГ. В условиях дефицита AT III мы концентрируемся на связывании фактора Ха, учитывая тот факт, что связывание 1 единицы Ха предотвращает образование 50 единиц IIа (тромбина).

2. Восполнение AT III с помощью свежезамороженной плазмы (СЗП) или концентрата AT III. Оба варианта не рекомендуются при COVID-19. Переливание СЗП на фоне ОРДС увеличивает риск еще большего повреждения легких за счет возможного развития синдрома TRALI (острое повреждение легочной паренхимы в ответ на трансфузию крови и ее компонентов). Введение концентрата АТ III (в случаях, если его уровень не снижался менее 65 %) может привести к повышенной кровоточивости, что нежелательно при ведении беременных женщин в критическом состоянии.

3. Перевод пациентов на прямые ингибиторы тромбина (независимых от АТ III) — прямой ингибитор фактора IIа (дабигатран) или прямой ингибитор фактора Ха (ривароксабан). Этот метод применяется в общей группе пациентов и не применяется у беременных.

Определение Анти-Ха активности (МЕ/мл)

В настоящее время возможность определения анти-Ха активности появилась во многих стационарах, и важно уметь правильно интерпретировать результаты (рекомендуемые уровни см. в табл. 1).

Забор крови на это исследование осуществляется через 3–4 часа после подкожного введения НМГ. Лучше всего делать это через 4 часа, поскольку именно на этом временном интервале отмечается максимальный уровень концентрации введенного НМГ в плазме крови (анти-Ха активность).

Таблица 1. Классические рекомендуемые уровни анти-Ха активностиС учетом того, что при госпитализации пациентов с ковидными пневмониями в основном выставляется высокий риск ТЭЛА, следует поддерживать уровень анти-Ха активности в пределах 0,5–1,0 МЕ/мл.

Принцип коррекции доз НМГ по анти-Ха активности приведен в табл. 2.

Таблица 2. Коррекция дозы НМГ для терапевтической концентрации 0,5–1,0 МЕ/мл

Что делать, если уровень D-димеров не снижается?

Один из самых часто задаваемых вопросов: все делаем правильно, но уровень D-димеров как был, так и остается высоким. В такую ловушку попадают стационары, в которых лаборатории выдают по D-димерам ответ «больше какого-либо значения», например «>5 000 нг/мл».

В таком случае нужно связаться с лабораторией и, если есть возможность, уточнить фактический уровень D-димеров на момент поступления пациента в реанимацию. Вполне возможно, он был 7 000, 10 000 или даже 20 000 нг/мл и на фоне лечения медленно снижается.

Также для верной оценки ситуации следует выполнить: контроль уровня АТ III и/или анти-Ха активности; УЗИ сердца с подсчетом среднего ДЛА; УЗИ вен нижних конечностей (ищем тромбы).

На фоне титрования НФГ тромбы постепенно разрыхляются и распадаются, поддерживая повышенный уровень D-димеров. Поэтому если у беременной женщины выявлен тромбоз вен нижних конечностей, необходимо периодически повторять УЗИ и проверять длину тромба. Если она уменьшается, значит, все хорошо.

Не нужно забывать, что иногда источником повышенного уровня D-димеров может быть гематома, которая медленно уходит, иногда на протяжении нескольких недель.

Что делать, если уровень D-димеров снова стал расти?

В ситуации резкого прироста необходимо провести диагностические мероприятия:

Повышение уровня СРБ в динамике свидетельствует об острой фазе воспаления. Под действием ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а синтез СРБ увеличивается через 6 часов, достигает максимальной концентрации через 24–48 часов.

Если на фоне лечения происходит резкий подъем уровня D-димеров, параллельно начинает повышаться уровень СРБ, коррелируя с ростом уровня ЛДГ, это указывает на факт катастрофы в легочных сосудах.

Как понять, есть ли ТЭЛА, в условиях отсутствия КТ-ангиографии?

Повышенный уровень D-димеров сам по себе в данной ситуации не подтверждает ТЭЛА, но важна динамика этого показателя. Следует оценить клинические признаки ТЭЛА, в частности перфузионную дыхательную недостаточность (снижение периферической сатурации

Источник