что делать если ударили в почки

Травма почки в практике отделения неотложной урологии

Олег Владимирович Абаимов
Врач-уролог МБУЗ ГКБСМП № 2, Новосибирск
oleg@abaimov.ru

Среди всех травм повреждение почек составляет от 1 до 5 %. Мужчины травмируют свои почки в среднем в 3 раза чаще женщин. Большинство травматических повреждений почек лечится консервативно.

Классификация травматических повреждений почки

Несмотря на существование около 25 различных классификаций, главным в разделении травм почек, по нашему мнению, остается механизм травмы тупая или проникающая. Причинами тупой травмы обычно являются повреждения в драках, автомобильных авариях, падениях с высоты. Проникающие повреждения служат следствиями колоторезаных и огнестрельных ранений.

Во многих европейских и американских клиниках урологи используют удобную Шкалу повреждений почки, разработанную комитетом по органным повреждениям Американской ассоциации хирургии и травмы (American Association for Surgery and Trauma AAST).

Рис. 1. Виды травматических повреждений почек

Рис. 2. Шкала повреждений почки, разработанная комитетом по органным повреждениям Американской ассоциации урологической травмы (AAST)

* При двусторонней травме необходимо увеличивать степень тяжести повреждения на 1 пункт до степени III.

Диагностика

Важное значение в понимании дальнейшей тактики ведения больного с подозрением на наличие травмы почки имеет кропотливый сбор анамнеза травмы. В приемном покое или в реанимационном зале тщательно уточняются все обстоятельства получения травмы, ее давность и механизм. Также следует уделить внимание медицинскому анамнезу наличию врожденных заболеваний или аномалий мочеполовой системы. Оцениваются и витальные показатели пострадавшего артериальное давление, пульс, частота дыхательных движений. Кроме того, при объективном осмотре врач может обнаружить и проникающее ранение колотое либо пулевое.

Существует ряд известных признаков, которые, как правило, указывают врачу приемного покоя на повреждение почек:

Среди обилия существующих методов лабораторной диагностики важнейшими по-прежнему остаются общий анализ крови с подсчетом гематокрита и общий анализ мочи.

Считается, что наличие гематурии является главным признаком повреждения почек, хотя известно, что ряд очень серьезных повреждений почек может и не сопровождаться гематурией, например повреждение сосудов почечной ножки или разрыв пиелоуретрального сегмента. Что касается уровня гематокрита, то важен его подсчет именно в динамике, начиная с момента поступления больного в приемный покой.

В инструментальной диагностике травм почек практически повсеместно используется УЗИ. Это недорогое и доступное исследование позволяет выявить факт наличия повреждения почки, но не всегда его распространение и глубину. Особое значение имеют опыт и квалификация специалиста, выполняющего УЗИ.

Несмотря на то, что «золотым стандартом» в диагностике травм почки признается компьютерная томография, в нашей клинике, за неимением компьютерного томографа, мы часто выполняем таким больным внутривенную экскреторную урографию. Показаниями к этому исследованию мы считаем:

Лечение больных с травмой почек

По данным статистики, в военное время частота нефрэктомий при почечной травме достигала 33 % случаев. В наше мирное время главная задача при лечении подобных больных минимальный объем вмешательства в сочетании с максимальным сохранением функции почки. Это может быть достигнуто только правильным выставлением показаний к экстренному оперативному вмешательству, а они таковы:

Во всех случаях повреждения почек I степени и в большинстве случаев II степени тяжести вполне возможна консервативная тактика. Это постельный режим, инфузионная и антибактериальная терапия в сочетании с динамическим контролем гемодинамики, уровня гематокрита, гематурии и ультразвуковой картины травмированной почки.

Если дежурный уролог все-таки принимает решение о необходимости выполнения ревизии почки, то чаще всего она заканчивается ушиванием паренхимы почки (как правило, это IV степень тяжести травмы по Шкале повреждений почки AAST). При выявлении нежизнеспособного участка паренхимы почки показана его резекция. Мы чаще используем люмботомический доступ со стороны поражения, но опыт многих клиник указывает на возможную предпочтительность срединной лапаротомии. Около 15-20 % вмешательств при почечной травме заканчиваются нефрэктомией. В основном это следствие тяжелых сочетанных травм, огнестрельных поражений почки.

Таким образом, современные достижения в диагностике и лечении позволяют уменьшить частоту проведения хирургических вмешательств по поводу почечной травмы в пользу органосохраняющего лечения.

Источник

Травма почек

Травматическое повреждение почек – опасная патология, которая угрожает здоровью и жизни человека. Пациенты с подобной проблемой нуждаются в экстренной медицинской помощи, чтобы сохранить жизнеспособность органа или предотвратить летальный исход.

Осложнения заболевания

Травма почек – патологическое состояние, серьезность которого напрямую зависит от степени повреждения тканей органа. Почки выполняют целый ряд жизненно важных функций в теле человека. Травмирование почечной ткани может стать причиной нарушения или полной остановки фильтрации мочи, а повреждение сосудов при травме почки ведет к ее инфаркту. Некротизированная ткань в последующем может нагноиться с формированием абсцесса. При нарушении целостности крупных артерий и вен развивается геморрагический шок – критическое падение артериального давления из-за кровотечения.

При повреждении мочеточника и чашечно-лоханочной системы повышаются риски флегмоны забрюшинного пространства. В дальнейшем это предрасполагает к перитониту и сепсису (заражение крови), которые при отсутствии своевременного лечения ведут к полиорганоой недостаточности и смерти.

Симптомы

Клиническая картина травматического повреждения почки зависит от степени разрушения и характера травмы. Классическими признаками являются:

Что вам следует сделать

При ударах, падениях на спину, ранениях поясницы нужно не пропустить первые клинические симптомы травмы почек и своевременно обращаться за медицинской помощью. Врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» проведут комплексную диагностику и специализированное лечение.

Диагностика

При травме почки важно максимально быстрой оценить состояние пациента и определиться с выбором дальнейшей тактики лечения. Врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» уже при первичном осмотре устанавливают соответствующий диагноз. Для уточнения локализации травмы, ее степени в экстренном порядке проводится компьютерная томография мочевыводящей системы.

В большинстве случаев после установки диагноза требуется экстренное хирургическое вмешательство. Перед операцией проводится стандартное обследование:

Лечение травмы почек

Госпитализация в Центр хирургии «СМ-Клиника» при подозрении на травматическое повреждение почек проводится сразу же после установки предварительного диагноза. Наши специалисты не теряют ни минуты драгоценного времени, понимая все риски оттягивания оперативного вмешательства.

В зависимости от характера и тяжести травмы почки хирурги проводят:

Источник

Ушиб почки. Причины, симптоматика, диагностика и лечение ушиба почки

1. Общие сведения

Вероятно, каждый из нас с раннего детства чувствует на генетическом уровне: уж что-что, а почки надо беречь от ударов, сотрясений, холода и прочих неприятностей. Взрослея, мы понимаем все лучше (и любой уролог подтвердит): травма спины в области почек – это не только очень больно, это всегда опасно. Желательно понимать это не на собственном опыте, а по мере накопления общих знаний.

В то же время, в специализированных урологических стационарах доля пациентов с непроникающей травмой почки относительно невелика и составляет менее половины процента.

2. Причины

В мирное время наиболее частые причины механической травматизации почек включают дорожно-транспортные происшествия, драки, падения с высоты, спортивные инциденты, несчастные случаи на производстве и т.п.

Следует отметить, что у детей существенно выше как вероятность самой травмы (чаще всего при падениях на спину), так и ее опасность в плане последствий. Это связано с возрастными анатомическими особенностями: в развивающемся организме почки менее надежно «закреплены» при относительно большем их размере в общих пропорциях строения тела.

В целом, спецификой почечной травмы является высокая вероятность внутреннего кровоизлияния в паренхиматозной (функциональной) ткани почки и повреждение сложных, тонких и уязвимых внутренних структур этого биологического фильтра.

3. Симптоматика, диагностика

Как отмечалось выше, характер и тяжесть нефротравмы варьируют в очень широких пределах. В урологической практике применяются различные классификации; в частности, различают пять категорий почечной травмы, из которых лишь первые две могут считаться относительно легкими и благоприятными в прогностическом плане:

Наиболее очевидным и, как правило, выраженным симптомом почечного ушиба является резкая интенсивная боль, специфику которой, как говорится, ни с чем не спутаешь. Лишь примерно в 5% случаев этот симптом отсутствует при изолированной травме почки и всегда отмечается при политравме. Может также «перехватить дыхание», резко и быстро развиться общее недомогание (вплоть до шока в тяжелых случаях), слабость, головная боль, иррадиирующая опоясывающая боль в пояснице, животе, паху и пр.

К важнейшим критериям тяжести травмы является отсутствие или наличие крови в моче (гематурия), а также отечности в поясничной области. При массивной кровопотере пациент резко бледнеет, отмечается тахикардия, нередко – тошнота, рвота, субфебрилитет или фебрильная температура (до 40° и выше), те или иные нарушения мочеиспускания. Одним из характерных и частых симптомов является резкое изменение (всплеск или провал) артериального давления.

При наличии очевидной гематурии важное диагностическое значение имеет не только количество крови в моче, но и присутствие сгустков (более тяжелая ситуация).

К основным инструментальным методам диагностики в данном случае относятся специальные модификации рентген-исследования (экскреторная и/или обзорная урография, восходящая пиелоуретерография, ангиография при подозрении на сосудистые повреждения и т.п.). Необходимо тщательное исследование не только почек, но и окружающих органов. По показаниям назначается изотопная сцинтиграфия, ультразвуковое и/или томографическое исследования.

4. Лечение

В относительно легких случаях ушиба почки ограничиваются консервативной терапией, которая, однако, достаточно жестко подразумевает исключение каких бы то ни было механических и пищевых нагрузок (постельный режим, щадящая диета). По показаниям предписываются кровоостанавливающие средства, антибиотическое лечение для профилактики нефрита. Повреждение почечной паренхимы создает прямое показание для хирургического вмешательства (характер и методика операции определяется конкретной клинической картиной и результатами диагностического обследования, которое должно быть произведено как можно быстрее). Проникающее ранение почки однозначно является жизнеугрожающим состоянием и требует вмешательства по экстренному протоколу. К наиболее вероятным осложнениям почечной травмы относятся стойкая гипертония, хронификация пиелонефрита, образование конкрементов (камней), гидронефроз и т.п.

Прогноз зависит не только от тяжести и характера травмы, но и, в значительной степени, от оперативности оказания специализированной помощи.

Источник

Собственный опыт оперативного лечения закрытой травмы почки

Введение

Травма органов мочевой системы составляет около 10% всех травм органов живота [20]. Повреждения почки встречается в более чем половине случаев травмы органов мочевой системы,а соотношение мужчин и женщин составляет 3:1 (хотя это различие объясняется участием мужчин в деятельности с высокой степенью риска, например: высокоскоростные дорожно-транспортные происшествия, контактные виды спорта, насильственные преступления) [15].

Травму почки классифицируют, как тупую и проникающую. В сельской местности, тупая травма составляет 90-95% наблюдений, в городских условиях проникающие травмы встречаются в 40% случаев [10].

Дорожно-транспортные происшествия (ДТП) вызывают почти половину всех тупых травм почки [18]. В лобовом столкновении почечные повреждения могут быть вызваны ремнем безопасности или рулевым колесом [7]. Фронтальные и боковые подушки безопасности уменьшают риск повреждения почек на 45,3% и 52,8%, соответственно [8].

Частота открытых ревизий почки, выполняемых по поводу тупых травм, составляет около 10%, поскольку большинство центров стремится к применению консервативных подходов лечения [3]. В бреднем, у 13% пациентов требуется выполнение нефрэктомии в ходе проведения открытой ревизии.

Ожидается, что ДТП и военные действия станут основной причиной травматизма в двадцать первом веке, таким образом, количество травмы почки тяжелой степени во всем мире увеличится [17].

Цель: проанализировать собственный опыт хирургического лечения пациентов с закрытой травмой почки.

Материалы и методы

Нами анализирован собственный опыт хирургического лечения 37 больных с изолированной закрытой травмой почки (ЗТП), что составляет 12,29% от общего количества пролеченных пациентов с ЗТП, которые находились в нашей клинике в период с 1989 по 2013 гг. Среди травмированных было 25 (67,57%) мужчин и 12 (32,43%) женщин в возрасте 38,5 ± 4,9 года. При установке тяжести травматического поражения нами использована классификация ААХТ (Moore EE et al., 1989. таб.1) и классификация Возианова С.А. и Шуляк А. В. (2003 г.), при ятрогенных и сочетанних повреждениях. Степень повреждения паренхимы и полостной системы почек устанавливали с помощью ультразвукового обследования (УЗО), экскреторной урографии (ЭУ), компьютерной томографии с контрастированием (КТ) (рис.1) и непосредственного осмотра во время оперативного вмешательства (рис.2).

Рисунок 1. Травма правой почки (IV ст. травмы)

Рисунок 2. Раздавленная почка (V ст. травмы)

КТ почек применяли в качестве «золотого» стандарта при рентгенографическом обследовании гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на повреждение почки. КТ отличается большей чувствительностью и специфичностью, чем ЭУ, УЗО или ангиография. В ретроспективном исследовании объективный результат обследования у 298 пациентов КТ обеспечила в 96% случаев, ЭУ с двойной дозой контраста – в 91%, а УЗО – в 79%наблюдений [16].

Таблица 1. Шкала повреждений ЗТП ААХТ [7]

*Необходимо увеличить степень тяжести на I при двусторонней травме до степени III

Показаниями к оперативному лечению ЗТП были: нестабильные гемодинамические показатели, нарастающая или пульсирующая периренальная гематома, выявленная при лапаротомии по поводу сочетанных повреждений; техническая невозможность определить состояние пораженной и функцию контралатеральной почки доступными диагностическими методами при явных признаках нарушения гемодинамики; повреждения V степени по классификации ААХТ.

Всем прооперированным до операции были выполнены обще-клинические анализы крови и мочи, определены уровни креатинина и мочевины плазмы крови, произведена электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое обследование внутренних органов, экскреторная урография и/или компьютерная томография с усилением.

В последние годы в нашей клинике доступ к почке при закрытой травме осуществляли только лапаротомным способом с использованием метода контролируемой ревизии почки (а. Ниже нижней мезентериальной вены проводится вскрытие париетальной брюшины. б. Правая или левая почечные вена и артерия берутся на лигатуры в. Только после контроля над почечной веной и артерией раскрывается фасция Герота) с целью уменьшения количества нефрэктомий, уменьшения объема кровопотери и предупреждение летальных случаев по поводу кровотечения. Поскольку при раскрытии фасции Герота давление в паранефральной клетчатке уменьшается, это приводит к началу или усилению кровотечения.

Впервые трансперитонеальный доступ для выполнения нефрэктомии с контролируемой ревизией почки описали Scott и Selzman [19]. McAninch и Carroll впервые описали методику контроля почечной ножки перед вскрытием фасции Герота и на основе собственного исследования доказали, что этот метод уменьшает количество нефрэктомий с 56% до 18% [14], атакже позволяет уменьшить кровопотерю и частоту проведения нефрэктомии и, как правило, не влияет на частоту случаев возникновения послеоперационной гиперазотемии и смертности [2]. Ушивание паренхимы почки возможно в большинстве случаев.

Чиглинцев А.Ю. и Чиглинцев К.А. (рис. 3) разработали шов и получили патент на ушивание разрыва при травме почки.

Рисунок 3. Ушивание раны почки

На расстоянии не более 1 см от края раны почки по ее середине делают вкол иглы с длинной нитью кетгута 1, проводят в глубине паренхимы почки под дном раны перпендикулярно ее оси и выводят на поверхность с противоположной стороны, где выполняют петлю 2, проводят ее диагонально на поверхности почки в обратном направлении к краю раны и образуют петлю 3, с последующим вколом, проводят в толще ткани на противоположную сторону в перпендикулярном направлении оси раны и выколом на поверхность, образуют петлю 4, проводят в толще паренхимы параллельно ране на расстоянии не более 1 см от нее, выводят на поверхность почки у края раны, образуют петлю 5, проводят лигатуру перпендикулярно оси раны под ее дном на противоположную сторону, образуют петлю 6, направляют нить диагонально на противоположную сторону раны, делают петлю 7 и вкол на расстоянии не более 0,5 см от ранее образованной петли 2, проводят нить под дном раны перпендикулярно ее оси на противоположную сторону, в образованные петли укладывают не менее трех прямых нитей кетгута 9, свободные концы лигатуры 8 и 1 связывают между собой.

Данным способом можно достичь полного сближения краев раны, обеспечить остановку кровотечения и предупредить появление полостей в ране. С использованием данного метода авторы ушили разрыв почки у 12 больных с последующими удовлетворительными клиническими результатами [1].

Результаты исследования и их обсуждение

Органосохраняющие операции выполнены у 18 больных (48,65%).

Среди них у 15 пациентов (40,54%) проведено ушивание разрывов, эвакуация гематом, дренирование забрюшинного пространства.

Экстравазация мочи (не в результате травмы мочеточника или почечной лоханки) сопровождается значительными рваными ранами и некрозом паренхимы (> 20%), и сама по себе не является абсолютным показанием для хирургического лечения, и как правило прекращается самостоятельно в 76-87% случаев [8].

Разрывы паренхимы мы ушивали П-образными швами (Кетгут 0 или 1), предварительно ушивая дефекты полостной системы нитью с большими сроками рассасывания (викрил 3-0). Дефекты почечной паренхимы закрывали капсулой почки, при больших дефектах использовали сальник или паранефральную жировую клетчатку.

Нефрэктомию осуществили у 19 больных ( 51,35%). Среди этих 19 пациентов на момент установления диагноза констатирована III степень тяжести у 1 (2,70%) пациента, IV степень тяжести – в 24 (64,86%) случаях, V степень – в 4 (10,81%) случаях (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов с ЗТП по степени тяжести ААХТ

Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. Если перед операцией не удалось выполнить КТ с контрастированием или ЕУ, то интраоперационно проводится одноразовая ЭУ: техника исследования заключается в внутривенном введении контрастного вещества в дозе 2 мл / кг массы тела и осуществлении снимка через 10 мин. При этом необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком при артериальном давлении ниже 80 мм. рт. ст. функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки.

У всех пациентов устанавливали дренаж с целью предотвращения подтекание мочи с места дефекта. Нефростомы устанавливали у 10 (55,55%) пациентов, у 8 (45,55%) – устанавливали почечные стенты.

У 4-х (22,22%) пациентов после оперативного органосохраняющего лечения возникли осложнения в раннем и позднем послеоперационном периоде.

У одного пациента в связи с обтурацией «pig tail» на 7-й день образовалась уринома до 600 мл, которая успешно была ликвидирована перкутанным дренированием и переустановкой почечного дренажа.

Ранние осложнения проявляются уже в течение первого месяца после получения травмы и включают кровотечение, инфекционные осложнения, перинефральний абсцесс, сепсис, мочевой свищ, гипертензию и уриному. К отдаленным осложнениям относят кровотечение, гидронефроз, образование камней, хронический пиелонефрит, АГ, образование артериовенозной фистулы и псевдоаневризму

У другого пациента на 12-й день возобновилась макрогематурия, которая была ликвидирована гемостатическими препаратами.

Позднее кровотечение является частым осложнением глубоких рваных ран от коркового к мозговому слоя почки. Интервал между травмой и вторичним кровотечением составляет 2-36 дней [7].

Через несколько лет после ушивания разрыва в связи с развитием артериальной гипертензии, у еще одного пациента выявлена вторично сморщенная почка, после ушивания разрыва IV степени. Этому больному была выполнена нефрэктомия.

Пластика пиелоуретерального сегмента по Хайнс-Андерсону была произведена пациентке, которой 12 месяцев назад было проведено ушивание разрыва почки IV степени тяжести. Следовательно, оперативное лечение закрытой травмы почки является актуальной темой современной урологии, поскольку не решена единственная доктрина по классификации, абсолютных показаний и метода оперативного вмешательства ЗТП. В мировой литературе появляются сообщения о лечении закрытой травмы почки лапароскопическим методом, что является интересним и дискуссионным вопросом и требует дальнейших исследований.

Выводы

1. Учитывая большой процент осложнений у пациентов после оперативного лечения следует продолжать исследования с целью разработки показаний и уменьшения количества оперативных вмешательств.

2. Приведенный нами опыт показывает, что закрытая травма почки в основном наблюдается у пациентов трудоспособного возраста 38,5 ± 4,9 г., с частотой нефрэктомий (51,35%), что является важной медико-социальной проблемой.

Литература

1. Патент РФ №2007139337/14, 23.10.2007 Чиглинцев Александр Юльевич,Чиглинцев Кирилл Александрович. Способ ушивання раны почки // Патент Росии 2352272 C1.

2. Atala A. Preliminary vascular control for renal trauma. / A. Atala, FB Miller, JD Richardson et al. // Surg Gynecol Obstet 1991 May;172(5):386–90.

3. Baverstock R. Severe blunt renal trauma: a 7-yearretrospective review from a provincialtrauma centre./R Baverstock, R Simons, M. McLoughlin //Can J Urol2001;8: 1372–6

4. Carroll PR. Renovascular trauma: riskassessment, surgical management, and outcome./ PR Carroll, JW McAninch, P Klosterman et al. //J Trauma 1990; 30: 547– 54

5. Ersay A. Experience with renalgunshot injuries in a rural setting./A Ersay, Y Akgun.// Urology 1999;54: 972–5

6. Goff CD. Management ofrenal trauma at a rural, level I traumacenter./CD Goff, GR Collin//Am Surg1998; 64: 226

7. Heyns CF.Stab wounds associated with hematuria– a review of 67 cases./CF Heyns,DP de Klerk,ML de Kock. //J Urol 1983;130:228–31

8. Husmann DA. Major renal lacerations with a devitalized fragment following blunt abdominal trauma: a comparison between nonoperative (expectant) versus surgical management./DA Husmann, PJ Gilling, MO Perry et al. //J Urol1993; 150: 1774–7

9. Husmann DA.Attempted nonoperative management of blunt renal lacerations extending through the corticomedullary junction: the shortterm and long-term sequelae. /DA Husmann, JS Morris. // J Urol 1990; 143: 682–4

10. Kansas BT. Incidence and management of penetrating renal trauma in patients with multiorgan injury: extended experience at an inner city trauma center. /BT Kansas, MJ Eddy,JH Mydloet al. // J Urol 2004 Oct;172(4Pt1):1355-60.

11. Knudson MM.Outcome after major renovascularinjuries: a Western trauma associationmulticenter report. /MM Knudson, PB Harrison, DB Hoyt et al. // J Trauma 2000; 49:1116–22

12. Kuan JK. Renal injury mechanisms of motor vehicle collisions: analysis of the crash injury research and engineering network data set./JK Kuan, R Kaufman, JL Wright et al. J Urol 2007 Sep;178(3Pt1):935-40; discussion 940.

13. Madiba TE. Renaltrauma secondary to stab, blunt andfirearm injuries – a 5-year study. /TE Madiba, AA Haffejee,J John. // S Afr JSurg 2002; 40: 5–1012

15. Paparel P. The epidemiology of trauma of the genitourinary system after traffic accidents: analysis of a register of over 43,000 victims. /P Paparel, A N’Diaye, B Laumon, et al. // BJU Int 2006 Feb;97(2):338-41.

16. Qin R. Diagnosis and treatment of renal trauma in 298 patients./R Qin, P Wang, W Qin et al. // Chin J Traumatol 2002 Feb;5(1):21–3.

17. Santucci RA. Validation of the AmericanAssociation for the Surgery of Traumaorgan injury severity scale for the kidney./RA Santucci, JW McAninch,M Safir et al.// J Trauma 2001;50: 195–2009

18. Santucci RA. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. /RA Santucci, H Wessells, G Bartsch et al. // BJU Int 2004 May;93(7):937-54.

19. Scott RF Jr. Complications of nephrectomy: reviewof 450 patients and a description of amodification of the transperitonealapproach. /RF Scott Jr, HM Selzman.// J Urol 1966; 95: 307–12

20. Wessells H.Renalinjury and operative management in theUnited States: results of a populationbased study./ Wessells H, Suh D, Porter JR et al.//J Trauma 2003; 54: 423–30

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №4/2014 стр. 3-12

Источник