что делать если у ребенка одна почка больше другой у ребенка
Чем опасны заболевания почек у детей?
Любое недомогание малыша, даже самое, на первый взгляд, незначительное вселяет в родителей первобытный ужас и панику, заставляя мучиться вопросом: чем можно помочь? Что уж говорить о сложных и достаточно тяжелых заболеваниях.
К великому сожалению, количество детей с различной патологией почек за последние несколько лет значительно увеличилось. Дают о себе знать и неблагополучная экологическая ситуация и осложнения инфекционных болезней. Врачи говорят о том, что практически каждый шестой ребенок, страдает какой-либо нефроурологической патологией. И такие данные не могут не пугать, ведь почки – это один из тех органов, которые обуславливают «чистоту» организма, отвечая за выведение из него токсических веществ и продуктов распада, являясь как бы природным фильтром. Что должны знать родители, чтобы уберечь почки ребенка, и что рекомендуют специалисты? Слово детскому нефрологу ОКДЦ Алексею Кожину
Наблюдаться с рождения
Дело в том, что к моменту рождения их развитие еще не завершено. Фильтрующая поверхность почек новорожденного в 5 раз меньше, чем у взрослого, однако уже к полугоду у большинства детей она достигает значений, близких к таковым у взрослых. По мере взросления процессы выделения становятся все совершеннее. Однако адаптационные способности детского организма хуже, чем взрослого, особенно в так называемые критические периоды созревания. Их три: от новорожденности до 2-3 лет, от 4-5 до 7-8 лет и подростковый, в котором происходит резкое изменение обмена веществ под влиянием гормонов.
Риск развития заболеваний почек высок у тех детей, чьи родители страдают пиелонефритом, обменными заболеваниями (мочекаменная болезнь,артрозы, ферментопатии), эндокринными, расстройствами (ожирение, заболевания щитовидной железы). Около 50% детей, прошедших реанимацию новорожденных, к сожалению, имеют патологии почек.
У младенцев обменную нефропатию мама может заподозрить сама — по слишком ярким пятнам на пеленках — мочекислый диатез проявляется необычно интенсивным окрашиванием мочи. Сориентироваться в дальнейшем обследовании и лечении поможет анализ мочи.
Насторожить в плане врожденной патологии почек может также отсутствие мочеиспускания у новорожденного более 24-48 часов после рождения, отеки, повышение артериального давления. При врожденной аномалии почечных сосудов требуется своевременное хирургическое вмешательство.
Боли в животе у детей младшего возраста даже без изменений в моче часто могут быть связаны с аномалиями органов мочевой системы. Дизурия — боль или резь при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, недержание или неудержание мочи указывают на возможность инфекции мочевых путей. Врожденные изменения в мочевыделительной системе, сопровождающиеся обратным забросом мочи из мочевого пузыря, часто предрасполагают к инфекции мочевых путей, в том числе пиелонефриту.
Во всем виновата инфекция?
Если не провести все необходимые лабораторные исследования, не пройти консультацию детского гинеколога, не выполнить УЗИ почек, с полным мочевым пузырем и замером толщины стенки мочевого пузыря, установить причины, которые привели к данному заболеванию, будет сложно.
Второй причиной вульвовагинита может стать инфицирование от взрослых посредством постельного белья, на котором находятся выделения взрослой женщины или мужчины, пластмассовая мебель в аквапарках и бассейнах, на которых посидел больной взрослый; а так же при посещении туалетов в школах и детских садах через унитаз.
Диагноз поставлен – как лечить?
Практически все часто встречающиеся заболевания почек лечатся комбинированно: антибактериальная терапия в инъекциях или таблетках сочетается с использованием гинекологических свечей и промыванием вагины.
Для лечения цистита также необходима комбинированная терапия: антибактериальные препараты в сочетании с внутрипузырными промываниями антисептиками мочевого пузыря через уретральный катетер, а также физиотерапия на область мочевого пузыря. При неправильной тактике диагностики и лечения инфекции мочевых путей, дети годами получают по несколько курсов антибактериальной терапии в год с кратковременным эффектом.
Поэтому при выборе индивидуальной схемы лечения так важно посоветоваться не только с детским нефрологом, и с детским гинекологом, но и с урологом для проведения цистоскопии – это инструментальное обследование мочевого пузыря.
Сколько пьет ваш ребенок?
О чем нам расскажет УЗИ?
Родители часто приходят на прием к нефрологу за разъяснением данных УЗИ почек. Этот метод очень нужен каждому врачу : он описывает, как выглядят почки, дает представление об анатомии органа. Однако на основании УЗИ далеко не всегда удается сразу поставить окончательный диагноз. Этот метод требует уточнения другими более точными рентгеноурологическими исследованиями. При этом очень важно, на каком аппарате выполнено УЗИ, и насколько был опытен специалист, выдавший заключение.
Почему же пиелонефрит возвращался вновь и вновь? Хронический пиелонефрит часто называют вторичным пиелонефритом, так как в основе этого заболевания лежит сочетание инфекции мочевых путей и нарушение уродинамики, или оттока мочи из почек или мочевого пузыря. Если вам назначили антибактериальную терапию без выяснения причин пиелонефрита, то настоящей ремиссии болезни вы не получите. Пиелонефрит будет возвращаться. И в этой ситуации вам нужен грамотный нефролог, а, возможно, и уролог, который проведет все необходимые обследования и установит истинную причину нарушений.
Всегда надо помнить о главном
Такие заболевания почек лечились длительно, в нефрологических клиниках, с применением гормональной терапии. Поэтому не забывайте о том, что лучше дать ребёнку овощи и фрукты, соответствующие сезону и выращенные в собственном огороде, чем недоброкачественный продукт неизвестного происхождения.
На фоне герпес-вирусной инфекции возникают нефриты и циститы, которые невозможно вылечить без полной ликвидации основной вирусной инфекции. Дети с таким диагнозом нуждаются в консультации иммунолога и нефролога с проведением ИФА-диагностики для определения активности вирусной инфекции.
Лечение заболеваний почек невозможно без современной диагностической базы. Это хорошо знают специалисты Областного консультативно-диагностического центра, где сосредоточена новейшая аппаратура экспертного класса и внедрены европейские стандарты обследования.
Недаром, в последнее врем, в ОКДЦ вырос и поток маленьких пациентов. В этом ведущем лечебном учреждении ЮФО теперь принимают не только педиатры, но и детские врачи практически всех узких специальностей.
Удвоение почек и мочеточников у детей и некоторые особенности клинических проявлений и лечения
Иодковский К.М., Ковальчук В.И.
Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь
К настоящему времени нет единого мнения в способах и методах лечения различных вариантов удвоения верхних мочевых путей [1,4]. Эта патология часто сочетается с эктопией устья, стриктурами и недостаточностью пузырно-уретрального сегмента. Учитывая возможную многовариантность и сочетанность поражения сегментов мочевыводящей системы при этой патологии, многие аспекты проблемы удвоения почек и мочеточников остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссий [3,5].
На основании инструментальных методов исследования, определения функции порочной почки проводились те или иные методы хирургического лечения, которые разделились на 2 группы: органоуносящие (22 больных), включающие нефро- и геминефроуретерэктомию, и органосохраняющие (26 больных) с пластической коррекцией удвоенных мочеточников.
Наши наблюдения совпадают с мнением большинства авторов о том, что патология чаще развивается в добавочном мочеточнике. Так уретерогидронефроз верхней половины наблюдался у 8 (50%) больных с неполным удвоением почек и у 19 (70,4%) с полным удвоением мочевыводящих путей.
Верхняя половина удвоенной почки бывает настолько изменена за счет пиелонефритического процесса или обструкции в пиелоуретральном и пузырно-уретральном сегментах, что паренхима полностью истончается или сморщивается, функция этого сегмента отсутствует даже на отсроченных рентгенограммах ч/з 2-3 часа. На УЗИ определяется только кистозное образование в области верхнего полюса и диагноз можно поставить по экскреторной урографии только на основании косвенных признаков: отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение ее вниз, деформация краниальных чашек, асимметрия их, наличие так называемой «немой» зоны между краем лоханки и верхним полюсом почки, увеличение почки.
Из 41 больных, 6 поступили с жалобами на недержание мочи, причем в 5 случаях как днем, так и ночью. В 2 случаях недержание мочи было связанно с эктопией, добавочного мочеточника во влагалище и аномалия была выявлена до операции, ау 1 девочки, оперированной по поводу ПМР, удвоение с внепузырной эктопией мочеточника было выявлено во время оперативного вмешательства.
Выбор способа оперативного лечения удвоения почек зависел от степени поражения паренхимы органа и сопутствующей аномалии мочеточника.
Если при ультразвуковом исследовании найдено расширение почечных лоханок (пиелоэктазия)
Почечные лоханки это полости, где собирается моча из почек. Из лоханок моча перемещается в мочеточники, по которым она поступает в мочевой пузырь.
Что такое пиелоэктазия
Пиелоэктазия представляет собой расширение почечных лоханок. Пиелоэктазия в 3-5 раз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Встречается как односторонняя, так и двухсторонняя пиелоэктазия. Легкие формы пиелоэктазии проходят чаще самостоятельно, а тяжелые иногда требуют хирургического лечения.
Причина пиелоэктазии почек у плода
Если на пути естественного оттока мочи встречается препятствие, то моча будет накапливаться выше данного препятствия, что будет приводить к расширению лоханок почек. Пиелоэктазия у плода устанавливается при обычном ультразвуковом исследовании в 18-22 недели беременности.
Опасна ли пиелоэктазия?
Умеренное расширение почечных лоханок, как правило, не влияет на здоровье будущего ребенка. В большинстве случаев при беременности наблюдается самопроизвольное исчезновение умеренной пиелоэктазии. Выраженная пиелоэктазия (более 10мм) свидетельствует о значительном затруднении оттока мочи из почки. Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки. Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние.
Несколько чаще расширение лоханок почек выявляется у плодов с синдромом Дауна. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только расширения почечных лоханок не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур.
Для оценки здоровья плода при пиелоэктазии важно выполнить УЗИ при беременности при сроке в 32 недели и еще раз точно оценить размеры почечных лоханок.
Нужно ли обследовать ребенка после родов?
У многих детей умеренная пиелоэктазия исчезает самопроизвольно в результате дозревания органов мочевыделительной системы после рождения ребенка. При умеренной пиелоэктазии бывает достаточно проводить регулярные ультразвуковые исследования каждые три месяца после рождения ребенка. При присоединении мочевой инфекции может понадобиться применение антибиотиков. При увеличении степени пиелоэктазии необходимо более детальное урологическое обследование.
В случаях выраженной пиелоэктазии, если расширение лоханок прогрессирует, и происходит снижение функции почки, бывает показано хирургическое лечение. Хирургические операции позволяют устранить препятствие оттоку мочи. Часть оперативных вмешательств может с успехом выполняться эндоскопическими методами – без открытой операции, при помощи миниатюрных инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал.
Все ультразвуковые обследования в центре проводятся по международным стандартам FMF (Fetal Medicine Foundation) и ISUOG (Международного общества ультразвука в акушерстве и гинекологии).
Врачи ультразвуковой диагностики имеют международные сертификаты Fetal Medicine Foundation (Фонд медицины плода, Великобритания), которые подтверждаются ежегодно.
Мы беремя за самые сложные случаи и, при необходимости, возможно проведение консультации со специалистами Госпиталя Королевского Колледжа, King’s College Hospital (Лондон, Великобритания).
Возможности этих приборов позволяют говорить о новом уровне информативности.
Записаться на прием
Записаться на прием и получить экспертное мнение наших специалистов ультразвуковой диагностики вы можете по телефону единого контакт центра +7 (812) 458-00-00
Гидронефроз у детей: почему не стоит затягивать с обращением к врачу
Когда болеют дети, тяжело вдвойне. К счастью, сегодня многие врожденные патологии поддаются 100% коррекции. К их числу относится и такое тяжелое заболевание мочеполовой системы, как гидронефроз. О том, каким бывает гидронефроз, как его диагностируют и какие современные методики успешно применяют для лечения болезни, проекту «Москва — столица здоровья» рассказал Артур Владимирович Кулаев — детский хирург, уролог-андролог отделения детской урологии и андрологии Морозовской детской больницы.
Что представляет собой гидронефроз?
Гидронефроз — это заболевание почки, которое характеризуется расширением коллекторной системы и истончением ее паренхимы (основной ткани почки). Высокое давление, которое создается в лоханках и чашечках, отрицательно влияет на рабочую часть почки. Истончение паренхимы и ухудшение кровотока внутри нее вызывают нарушение функции почки, и, в итоге, могут привести к ее гибели.
Какие виды заболевания существуют?
Гидронефроз бывает двух видов: врожденный или приобретенный. Когда речь идет о детской урологии, чаще встречается врожденный гидронефроз. Как правило, заболевание вызвано стенозом (сужением) мочеточника в том месте, где он отходит от лоханки, но возможны и другие причины.
Что касается приобретенного гидронефроза, то он появляется в старшем возрасте, когда у детей развивается, например, мочекаменная болезнь. В этом случае нарушение проходимости вызывают конкременты (т. е. камни) в области верхней трети мочеточника. Также в основе приобретенного гидронефроза могут лежать различные онкологические заболевания, например, когда опухоль снаружи почки сдавливает зону отхождения мочеточника от лоханки.
Каковы симптомы гидронефроза?
К сожалению, специфических симптомов гидронефроза не существует. Единственный признак, который может говорить о том, что у ребенка критически расширилась лоханка — так называемый блок почки. Это комплекс симптомов, проявляющийся болью в поясничной области, тошнотой и рвотой. При их наличии следует немедленно обратиться за помощью к врачу, который проведет дифференциальную диагностику.
Как лечат гидронефроз почек у детей?
Мы лечим гидронефроз оперативным путем. Оперативные вмешательства при гидронефрозе делятся на две группы: это лапароскопические операции и открытые. Они направлены на то, чтобы восстановить проходимость мочевых путей, т. е. убрать препятствие, которое не дает моче без проблем оттекать из лоханки в мочеточник. В Морозовской больнице, начиная с 2010 года, отдается предпочтение именно лапароскопическим операциям, при которых травматичность для ребенка минимальна, а следовательно, менее выражен болевой синдром и короче период госпитализации.
Расскажите подробнее, как проходит лапароскопическая операция?
Правильное название операции «лапароскопическая пластика лоханки мочеточника» (или лапароскопическая пиелопластика). Лапароскопическая пиелопластика обладает высокой эффективностью и в данный момент считается золотым стандартом в лечении гидронефроза. Чем она отличается от открытой операции? Открытое оперативное вмешательство при гидронефрозе выполняется при помощи обычных хирургических инструментов: проводится разрез в поясничной области или на животе, а затем из этого разреза осуществляется реконструкция.
При лапароскопической пиелопластике операция проходит практически без крови: мы используем оптику, которую вводим в живот ребенка через 3 небольших прокола, и манипуляторы — специальные лапароскопические инструменты. Далее смотрим на монитор и работаем руками внутри брюшной полости ребенка. Операция выполняется под общей анестезией и может занять от 1,5 до 3 часов, в зависимости от того, как почка располагается по отношению к нашей камере (повернута она или нет и т. п.).
В чем залог успеха оперативного лечения гидронефроза в Морозовской детской клинической больнице?
Если коротко, то я бы выделил три слагаемых успеха: современное оборудование, профессионализм хирургов и мультидисциплинарный подход к лечению. У нас накоплен самый большой опыт из всех российских клиник в лечении гидронефроза с использованием лапароскопических технологий. Мы активно работаем с 3D-лапароскопией. Это уникальное оборудование, которое позволяет хирургу увидеть трехмерную картину и более точно выполнять движения, накладывать швы и делать другие манипуляции. Нам лучше видно и более понятно, что мы делаем, да и трехмерная картина для человеческого глаза более привычна. В итоге риск кровотечений, равно как и других послеоперационных осложнений, сводится практически к нулю.
Насколько операция по поводу гидронефроза у ребенка в Морозовской больнице доступна иногородним?
Все виды лапароскопической пиелопластики в Морозовской больнице выполняются для пациентов бесплатно, вне зависимости от их места жительства. Единственное условие — это наличие полиса ОМС.
Сколько времени уйдет на восстановление ребенка после лапароскопической пиелопластики?
В среднем, 5 — 7 дней. В течение первых суток после операции ребенку прописан постельный режим. Кроме того, пациент находится под круглосуточным наблюдением. Затем на протяжении 2 — 3 дней ребенок получает необходимую антибактериальную и инфузионную терапию (в виде капельниц), после чего его выписывают домой.
В чем на сегодняшний день заключается профилактика гидронефроза у детей?
К сожалению, болезнь нельзя предотвратить с помощью приема лекарств. Пользуясь случаем, я хочу обратиться ко всем родителям, столкнувшимся с проблемой гидронефроза у ребенка: не надо бояться. Просто как можно раньше обратитесь за помощью к профессионалам.
Что делать если у ребенка одна почка больше другой у ребенка
Отсутствие почки
Отсутствие почки в связи с ее незакладкой встречается не так редко — у одного новорожденного на тысячу здоровых детей. Отсутствие почек с двух сторон встречается значительно реже и в 100% случаев приводит к гибели ребенка.
Без применения дополнительных методов обследования выявить заболевание достаточно сложно. Достаточно точно можно поставить диагноз после проведения экскреторной урографии и ультразвукового исследования.
Удвоение почки и мочеточника
Окончательная постановка диагноза производится после до обследования ребенка. Тактику обследования выбирает специалист.
Неправильное расположение почек
1. Высокая. Сюда относят такие почки, которые расположены в грудной полости. Такой грубый порок у детей встречается очень редко. Всегда при этом содержимое брюшной полости смещается в грудную. Мочеточник, отходящий от пораженной почки, имеет увеличенную длину.
2. Низкая. Эта разновидность патологии в свою очередь также имеет три формы:
3. Перекрестная. Почка покидает свое нормальное месторасположение и перемещается на противоположную сторону. Патология очень часто дополняется сращением почек между собой. Мочеточник, начинаясь на смещенной почке, затем переходит на «правильную» сторону и впадает в мочевой пузырь так же, как это было бы и в норме. Данная разновидность патологии встречается значительно реже, чем две предыдущих. Еще реже встречается перемещение на противоположную сторону обеих почек, когда правая из них становится левой, а левая — правой.
Наиболее распространенный признак заболевания — болевые ощущения, которые возникают в месте расположения аномальной почки во время перемены положения туловища в пространстве. Провоцирующими боль факторами являются также физические нагрузки, вздутие живота после приема грубой, плохо обработанной пищи. При перекрестной форме нарушения положения почки болевые ощущения всегда начинаются в подвздошной области и отражаются на противоположную сторону туловища, в пах.
Намного сложнее заподозрить по внешним проявлениям патологию у детей младенческого возраста, так как они не могут рассказать взрослому о своих болезненных ощущениях. У маленьких детей боль проявляется в виде общего беспокойства, плача, нарушения сна, отказов от кормления. Редко, при сильном болевом синдроме, грудной ребенок может реагировать на него рвотой. Все данные проявления весьма нехарактерны и могут наводить на мысли о самых различных заболеваниях. В дальнейшем в тканях пораженной почки всегда оседают болезнетворные микроорганизмы, развивается клиника того или иного воспалительного заболевания. При почке, расположенной в грудной полости, проявления бывают самыми разнообразными и напоминают признаки того или иного заболевания органов грудной полости.
Подковообразные почки
Данная патология является наиболее распространенной формой более обширной группы заболеваний, в которую входят различные варианты сращения почек между собой. Среди всех форм сращения по форме выделяют симметричные и несимметричные. Подковообразное сращение относится к первым. При этом почки соединяются между собой либо нижними, либо верхними, но всегда одноименными концами. Наиболее часто встречаемым вариантом является сращение нижних концов. Если рассматривать получившееся при этом образование, то внешне оно имеет вид подковы, откуда произошло название патологии. Такая двойная почка всегда располагается ниже, чем нормальные почки. Кровоснабжение также отличается от такового в норме. Как и при нарушении положения почек, сосудов много, и они тонкие.
Между сросшимися почками имеется промежуточная часть, которая образована либо соединительной, либо нормальной почечной тканью.
Подозрения на врожденный порок усиливаются, если в раннем возрасте у ребенка выявляются признаки инфекции почек и мочевыводящих путей.
При ощупывании живота руками определяется своеобразное плотное образование в нем. Однако точно можно установить диагноз только при проведении ультразвукового исследования, при котором можно непосредственно увидеть форму, размеры и расположение почек и других органов.
Кисты почек
Патология достаточно распространена, но выявляется очень редко, так как в большинстве случаев заболевание протекает без внешних проявлений и без нарушения самочувствия ребенка. В ряде случаев выявить патологию возможно только уже в очень позднем возрасте. Наиболее часто встречается заболевание под названием поликистоза почек.
Поликистоз почек — это наследственное заболевание, при котором страдают обе почки. Развивается заболевание в первые две недели формирования эмбриона в результате нарушения нормального образования почечной ткани.
Почки больного новорожденного имеют большие размеры, неправильную форму за счет того, что имеется большое количество кист в почечной ткани. Кисты имеют самые различные размеры — от микроскопических до гигантских, могут сдавливать нормальную почечную ткань и нарушать ее функции. Кроме того, у некоторой части больных детей обнаруживаются кисты в печени и селезенке, реже они могут располагаться в легких, поджелудочной железе, яичниках.
Выраженность проявлений порока напрямую связана со степенью распространенности кист и их величиной. В младенческом возрасте заболевание проявляется только у детей с крайне неблагоприятным течением. Повышается содержание в моче лейкоцитов, эритроцитов, моча выделяется в течение суток с неизменно низким удельным весом. Очень часто повышается артериальное давление. В итоге очень быстро развивается хроническая почечная недостаточность, и ребенок может погибнуть.
При благоприятном течении заболевание не диагностируется у маленьких детей. Первые признаки его появляются лишь у детей более старшего возраста. Ребенка начинают беспокоить постоянные ноющие боли в области поясницы, быстро наступающая утомляемость. При наличии осложнений появляются также признаки воспалительных заболеваний почек и повышение артериального давления. Очень часто у таких детей имеются родственники, страдающие схожей патологией.
Наиболее эффективными методами для выявления заболевания являются ультразвуковое исследование, экскреторная урография, компьютерная томография.
Основным видом лечения таких детей должна быть медикаментозная терапия. Но лекарственных препаратов, влияющих на развитие и течение самого заболевания, в настоящее время нет. Поэтому все мероприятия направлены на борьбу с уже развившимися осложнениями и их предупреждение. Если же заболевание протекает тяжело и практически утрачиваются функции обеих почек, то прибегают к методикам постоянного очищения крови — гемодиализу или даже пересадки почки.
Как уже говорилось , основным методом постановки диагноза у детей с кистой почки является ультразвуковое исследование. Также очень эффективна компьютерная томография.
(с) Шкляев Дмитрий Павлович, нефролог, г.Хабаровск
Сеть медицинских центров «Клиника современных технологий» в Хабаровске предоставляет широкий спектр профессиональных медицинских услуг в различных областях, среди которых: кардиология, гастроэнтерология, офтальмология, гинекология, урология и многие другие. Многопрофильный центр «КСТ» имеет всю необходимую сертификацию, дружелюбную атмосферу, а так же новейшее оборудование и опытных профессионалов которые помогут вам по доступным ценам в Хабаровске. Обращайтесь к нам оставив заявку на сайте или позвоните нам по телефону +7 (4212) 48-88-88
Наши специалисты
Штат «Клиники современных технологий» сформирован из опытных специалистов. Диагностика и лечение проводятся врачами, работающими в таких направлениях, как хирургия, неврология, урология, педиатрия, эндокринология, кардиология и т. д. Несмотря на высокий уровень профессионализма, наши сотрудники продолжают шлифовать свои навыки и знания, регулярно повышают квалификацию. Доверьте своё здоровье опытным врачам!
В «Клинике современных технологий» очень внимательно относятся к формированию штата. У нас работают настоящие профессионалы, которые всегда готовы оказать помощь пациентам. Они смогут найти подход как к взрослому человеку, так и к ребёнку. Точная диагностика, грамотное лечение, успешная реабилитация − всё это возможно при обращении в «Клинику современных технологий». Мы стоим на страже вашего здоровья.